【編者按】

2016年8月，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上將“分級(jí)診療制度”列為需要重點(diǎn)突破的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的首位。

分級(jí)診療是根據(jù)患者病情需要提供不同級(jí)別的醫(yī)療服務(wù)，而不是要求患者按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別逐級(jí)就診。

建立分級(jí)診療制度的根本目的在于實(shí)現(xiàn)最高標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)質(zhì)量，即所有患者每次都能在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)獲得正確的醫(yī)療服務(wù)。

目前，我國(guó)距離“分級(jí)診療”的基本格局仍有較大差距。

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部“完善分級(jí)診療制度研究”課題組從分級(jí)診療的基本概念出發(fā)，結(jié)合中國(guó)的實(shí)踐，詳細(xì)分析了中國(guó)實(shí)施分級(jí)診療的思路。

澎湃研究所經(jīng)授權(quán)將分五篇刊發(fā)該報(bào)告。以下為報(bào)告的第一篇。

建立完善的分級(jí)診療制度是良好醫(yī)藥衛(wèi)生制度的重要制度基礎(chǔ)。2016年8月習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上將“分級(jí)診療制度”列在五項(xiàng)需要重點(diǎn)突破的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的首位。近年來從中央到地方都高度重視分級(jí)診療，相關(guān)配套措施陸續(xù)出臺(tái)，各地也在積極探索，不少地區(qū)的典型做法值得肯定，為分級(jí)診療工作的全面推進(jìn)提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)，但從全國(guó)范圍看整體成效有限。良好分級(jí)診療格局的形成是多方面制度綜合作用的結(jié)果，與醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障制度、患者就醫(yī)行為等密切相關(guān)，必須多角度發(fā)力、統(tǒng)籌推進(jìn)。

一、分級(jí)診療的內(nèi)涵、意義和制度基礎(chǔ)

（一）分級(jí)診療的內(nèi)涵

按照WHO于1957年提出的概念，醫(yī)療服務(wù)分為初級(jí)保?。≒rimary care）、二級(jí)醫(yī)療（Secondary care）和三級(jí)醫(yī)療（Tertiary care），或者分為全科醫(yī)療（primary care）和?？漆t(yī)療（specialty care）。這是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的分級(jí)，而不是簡(jiǎn)單地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)。從這個(gè)意義上來講，分級(jí)診療是根據(jù)患者病情需要提供不同級(jí)別的醫(yī)療服務(wù)，而不是要求患者按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別逐級(jí)就診。

分級(jí)診療并不是一項(xiàng)制度，而是醫(yī)療衛(wèi)生體系合理有效運(yùn)行的結(jié)果。分級(jí)診療描述的是這樣一種有序的診療格局和狀態(tài)：不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同難易程度疾病的診療，患者依據(jù)病情輕重，能夠在合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到適宜的診療，必要時(shí)不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以有效配合，確保患者得到連續(xù)性的診療服務(wù)。

分級(jí)診療的基本流程通常是由初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)（全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生）提供首診并解決大部分健康問題，再根據(jù)部分病人的病情需要轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生（包括?？崎T診和住院）進(jìn)一步治療，?？浦委熃Y(jié)束后再轉(zhuǎn)回康復(fù)機(jī)構(gòu)或初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)或跟蹤治療。

從這一過程可以看到，分級(jí)診療的目的不是“分”，而是“合”，是不同類型、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各自明確分工基礎(chǔ)上的相互協(xié)作與配合。這與世界衛(wèi)生組織2015年提出的“以人為本的一體化服務(wù)（PCIC）”的理念是高度一致的，即“將包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療和臨終關(guān)懷等在內(nèi)的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理和服務(wù)提供整合在一起。根據(jù)健康需要，協(xié)調(diào)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病患提供終生連貫的服務(wù)”。

（二）實(shí)施分級(jí)診療的意義

疾病類型多樣、復(fù)雜程度不同、處置手段各異，因而需要設(shè)立不同類型、不同專業(yè)技術(shù)水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來解決不同的問題。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以全科為主，主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療；綜合醫(yī)院以?？茷橹鳎饕?fù)責(zé)疑難重癥的診療；康復(fù)、護(hù)理類機(jī)構(gòu)有較少的醫(yī)學(xué)處置，主要負(fù)責(zé)疾病急性期過后的功能恢復(fù)；臨終關(guān)懷類機(jī)構(gòu)則主要解決處于生命終末期患者的照料和慰藉；等等。建立分級(jí)診療制度的根本目的在于實(shí)現(xiàn)最高標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)質(zhì)量，即所有患者每次都能在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)獲得正確的醫(yī)療服務(wù)。

分級(jí)診療的第一大優(yōu)勢(shì)是通過服務(wù)的連續(xù)性確保服務(wù)的高質(zhì)量。分級(jí)診療的基本理念是讓大多數(shù)健康問題在基層得到解決，在必要的時(shí)候交由高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置，處置結(jié)束后再轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)貼近社區(qū)，通過與社區(qū)居民保持長(zhǎng)期、穩(wěn)定的診療關(guān)系，能夠更加全面地了解社區(qū)居民的健康需求，并對(duì)患者的健康問題及時(shí)做出反應(yīng)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)便捷的地理位置進(jìn)一步提高了服務(wù)的可及性，從而確保了整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程的高質(zhì)量。

分級(jí)診療的第二大優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)性。讓所有患者每次都能在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)獲得正確的醫(yī)療服務(wù)不僅是高質(zhì)量的表現(xiàn)，也是經(jīng)濟(jì)性的體現(xiàn)。醫(yī)院、特別是大型醫(yī)院的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)成本遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，治療服務(wù)的成本也遠(yuǎn)高于預(yù)防保健服務(wù)。以醫(yī)院為中心、以疾病治療為中心的直接后果是推高成本，讓醫(yī)院、特別是大型醫(yī)院處理原本可以由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置的常見病、多發(fā)病，更是對(duì)醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。對(duì)任何一個(gè)國(guó)家而言，民眾的健康需求都是無限的，且隨著人口老齡化、疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等，醫(yī)療費(fèi)用總是會(huì)持續(xù)攀升。因此，建立有效的分級(jí)診療制度，讓患者能夠在適宜的地點(diǎn)獲得適宜的服務(wù)，是有效控制醫(yī)療費(fèi)用、確保醫(yī)療服務(wù)體系宏觀高效率的重要基礎(chǔ)。

（三）分級(jí)診療的制度基礎(chǔ)

分級(jí)診療制度建立的目標(biāo)是確保所有患者每次都能在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)獲得正確的醫(yī)療服務(wù)，這一方面要求有一個(gè)能夠提供適宜的、連續(xù)性的、高質(zhì)量服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)體系作為基礎(chǔ)架構(gòu)，另一方面也要求有一套科學(xué)的激勵(lì)和約束機(jī)制引導(dǎo)整個(gè)服務(wù)體系有足夠的動(dòng)力去提供適宜的服務(wù)，最后也要求患方能夠以理性的態(tài)度合理利用醫(yī)療服務(wù)，這些構(gòu)成了分級(jí)診療格局形成的三個(gè)基礎(chǔ)條件。

分級(jí)診療格局形成的基礎(chǔ)條件之一，是要有布局合理、分工明確且能相互協(xié)作的完整的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力發(fā)揮“守門人”作用。發(fā)達(dá)國(guó)家往往有一個(gè)強(qiáng)有力的初級(jí)衛(wèi)生保健體系，且初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間往往有明確的職能分工。絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家設(shè)定了全科醫(yī)生首診制度，初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)在自身能力范圍之內(nèi)盡可能解決患者健康問題，無力解決的則轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生繼續(xù)治療。醫(yī)院基本不設(shè)普通門診，只設(shè)急診、?？崎T診和住院服務(wù)。除急診外，醫(yī)院?？崎T診和住院服務(wù)都需要全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診及預(yù)約，醫(yī)院不接收不經(jīng)轉(zhuǎn)診和預(yù)約的病人。

分級(jí)診療格局形成的基礎(chǔ)條件之二，是醫(yī)療保障體系能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展和運(yùn)行進(jìn)行有效的約束和引導(dǎo)。分級(jí)診療制度的強(qiáng)化有賴于醫(yī)療保障體系的強(qiáng)有力推動(dòng)。醫(yī)院、特別是大醫(yī)院運(yùn)行成本高，對(duì)醫(yī)療資源消耗大。而初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)更貼近社區(qū)和人群，能夠更好地響應(yīng)患者的需求，可以很好地保證服務(wù)的連續(xù)性，且運(yùn)行成本低，具有很好的成本效益。因此，以社區(qū)首診為基礎(chǔ)的分級(jí)診療格局，既能夠有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，降低社會(huì)總成本，又可以促進(jìn)服務(wù)可及、很好地保障醫(yī)療質(zhì)量，成為政府及各類醫(yī)療保險(xiǎn)部門著力推動(dòng)的制度。

各國(guó)的醫(yī)療保障體系（不論是英國(guó)的國(guó)民健康服務(wù)體系，德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)體系，還是美國(guó)的商業(yè)醫(yī)保體系）都對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定不同的支付方式，以激勵(lì)其在自身職能范圍內(nèi)盡可能地控制成本并提供高質(zhì)量的服務(wù)。如對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)往往采取按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付的方式，有些國(guó)家為了限制不必要的轉(zhuǎn)診，還進(jìn)一步將轉(zhuǎn)診率納入考核體系，或?qū)？品?wù)的資金池與初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)資金池設(shè)置聯(lián)動(dòng)機(jī)制，即?？品?wù)利用過多將相應(yīng)削減初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)資金總額。對(duì)醫(yī)院住院服務(wù)往往采取診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、總額預(yù)付等方式，以激勵(lì)其降低成本，對(duì)醫(yī)院?？崎T診服務(wù)采取包括按項(xiàng)目付費(fèi)、總額付費(fèi)等多種不同方式。此外，為限制患者過度利用醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保障方往往對(duì)患者的自由選擇權(quán)或其他就醫(yī)行為進(jìn)行適當(dāng)限制。

分級(jí)診療格局形成的基礎(chǔ)條件之三，是公眾和患者有理性的健康觀和就醫(yī)觀。公眾能夠客觀認(rèn)識(shí)疾病規(guī)律，對(duì)疾病診療結(jié)果有合理的預(yù)期，不過度利用醫(yī)療資源，是醫(yī)療服務(wù)體系的分工協(xié)作和醫(yī)療保障制度的約束引導(dǎo)能夠發(fā)揮作用的重要制約因素。經(jīng)濟(jì)杠桿的引導(dǎo)能夠在一定程度上限制患者的無序就醫(yī)，但居民收入水平的總體提升、特別是高收入群體的大規(guī)模增加會(huì)部分抵消經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)作用。并且，如果不是主觀上對(duì)診療有理性認(rèn)識(shí)和合理預(yù)期，醫(yī)保報(bào)銷比例的限制還可能激化醫(yī)患雙方以及患者與醫(yī)保部門之間的矛盾，不能從根本上解決患者無序就診的問題。近年來，加強(qiáng)公眾健康教育，為患者“賦能”，引導(dǎo)患者參與醫(yī)療決策和成本控制等過程成為發(fā)達(dá)國(guó)家重要的政策導(dǎo)向。

二、中國(guó)分級(jí)診療狀況及其影響

（一）分級(jí)診療的簡(jiǎn)要?dú)v程及現(xiàn)狀

改革開放以前，中國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的職能分工比較明確，不同類型、級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間有良好的協(xié)作關(guān)系；農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療等保障制度對(duì)基層首診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等也有嚴(yán)格的規(guī)定和控制，沒有轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院證明的醫(yī)院大都不接診，或者需要全額自費(fèi)；并且當(dāng)時(shí)醫(yī)療資源總體有限，受收入水平、健康觀念、交通不便等影響，很少有越級(jí)就診現(xiàn)象。

改革開放后，受多方面因素影響，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域簡(jiǎn)單套用經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域和企業(yè)改革的做法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始面向市場(chǎng)、自負(fù)盈虧、自我發(fā)展、多掙多分、多掙多得，不同類型、級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間開始處于全面競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)。在此過程中，醫(yī)院、特別是大型醫(yī)院由于技術(shù)水平高、“盈利”能力強(qiáng)，逐步走上無序擴(kuò)張道路；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平整體較弱，逐漸在競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)，一度處于全面萎縮甚至瓦解狀態(tài)。在農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療等傳統(tǒng)基本醫(yī)療保障制度瓦解或弱化的過程，對(duì)基層首診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等嚴(yán)格規(guī)定也名存實(shí)亡。與此同時(shí)，隨著居民收入水平的提高和健康觀念的改變，對(duì)自身健康的關(guān)注和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望越來越高，患者向大醫(yī)院集中的趨勢(shì)越來越突出。

盡管20世紀(jì)90年代末期開始，特別是2003年非典事件之后，政府開始高度關(guān)注城鄉(xiāng)基層醫(yī)療服務(wù)體系能力建設(shè)問題，但基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)整體能力至今仍差強(qiáng)人意；公立醫(yī)院企業(yè)化運(yùn)行方式和逐利行為備受詬病，長(zhǎng)期積累的問題積重難返。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等基本醫(yī)療保障制度的建立，在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上發(fā)揮了非常積極的作用，但制度設(shè)立之初卻都忽視或放松了對(duì)患者就醫(yī)行為的限制，給患者更大的就醫(yī)自由選擇權(quán)還曾一度作為主要政策導(dǎo)向大加推廣。

本輪醫(yī)療體制改革以來，在“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”等基本理念的指導(dǎo)下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)進(jìn)一步強(qiáng)化，醫(yī)保支付方式改革不斷深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利行為有所轉(zhuǎn)變。2015年以來分級(jí)診療制度建設(shè)成為深化醫(yī)改的重要抓手，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，各地從醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和醫(yī)保制度完善兩方面著手，積極探索建立分級(jí)診療體系。例如，在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，采取了鼓勵(lì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建醫(yī)聯(lián)體、多種措施提升基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能力、推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度、開展包括遠(yuǎn)程醫(yī)療在內(nèi)的信息化建設(shè)等方式，促進(jìn)了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作；在醫(yī)保制度完善方面，一方面通過支付方式改革進(jìn)一步規(guī)范和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，另一方面積極探索通過差別化報(bào)銷等方式引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者更多利用基層醫(yī)療服務(wù)。

在這些政策措施的綜合作用下，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力有所提升，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作有所加強(qiáng)，公眾和患者（特別是老年人、慢病患者、婦女兒童等重點(diǎn)人群）對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度和利用率也有所提升。但目前改革仍主要以地方探索為主，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源配置、管理能力、患者就醫(yī)習(xí)慣等多種因素影響，有些地區(qū)以單項(xiàng)改革為主，有些地區(qū)采取了綜合推進(jìn)的措施，各地進(jìn)展差別較大?？傮w而言，目前有部分地區(qū)已經(jīng)積累了比較好的經(jīng)驗(yàn)，但大多數(shù)地區(qū)仍未取得實(shí)質(zhì)性突破。

醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，盡管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件水平有較大提升，但由于全科醫(yī)生培養(yǎng)、人員培訓(xùn)需要較長(zhǎng)周期，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)能力提升效果尚不明顯，且受績(jī)效工資、基本藥物配備等政策影響，不少地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性和服務(wù)利用率還有所下降，距離發(fā)揮“守門人”功能仍有較大差距。公立醫(yī)院改革積極推進(jìn)，但企業(yè)化運(yùn)行方式?jīng)]有得到根本扭轉(zhuǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不清、職能交叉重復(fù)、彼此間全面競(jìng)爭(zhēng)的局面沒有實(shí)質(zhì)性改變。更為突出的問題是，各級(jí)公立醫(yī)院都完成了新一輪的規(guī)模擴(kuò)張，對(duì)基層人才、患者形成了“虹吸”效應(yīng)，基層利用率甚至出現(xiàn)下降趨勢(shì)，建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診體系的難度仍然很大。

醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，盡管基本醫(yī)療保障制度快速實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，籌資規(guī)模大幅增加，保障水平不斷提升，但醫(yī)保管理能力和基金使用的宏觀績(jī)效仍亟待提升，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為有效約束和主動(dòng)引導(dǎo)作用發(fā)揮不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入仍主要靠增加服務(wù)量，而不是靠降低醫(yī)療成本、提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)患者就醫(yī)行為的引導(dǎo)力度不夠。形式上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例已經(jīng)很高，但由于門診統(tǒng)籌上限、起付線、封頂線等政策，患者能夠仍需要較多自付，小病大治、門診轉(zhuǎn)住院、掛床等問題仍很普遍，患者越級(jí)就診、跨區(qū)域就醫(yī)、向大醫(yī)院集中的趨勢(shì)仍沒有得到有效緩解。

從目前已有數(shù)據(jù)看，我國(guó)距離“分級(jí)診療”的基本格局仍有較大差距。主要體現(xiàn)在以下幾方面：

1.醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴(kuò)張。過去十多年里，除韓國(guó)外，多數(shù)經(jīng)合組織國(guó)家大幅減少了醫(yī)院床位數(shù)，有的國(guó)家降幅高達(dá)30%。但本輪醫(yī)改以來我國(guó)公立醫(yī)院床位數(shù)卻大規(guī)模增加，2015年醫(yī)院床位數(shù)比2010年增加57.4%，三級(jí)醫(yī)院床位增加幅度更是高于一、二級(jí)醫(yī)院。世界銀行、世界衛(wèi)生組織等機(jī)構(gòu)關(guān)于中國(guó)醫(yī)改的聯(lián)合報(bào)告指出：中國(guó)的住院率從2003年的4.7%迅速升至2013年的14.1%，年均增長(zhǎng)11.5%；醫(yī)院占中國(guó)衛(wèi)生總支出的54%，而經(jīng)合組織的均值為38%。

2.診療人次仍明顯向大醫(yī)院集中。近幾年來，醫(yī)院門診量持續(xù)增長(zhǎng)，增長(zhǎng)速度明顯快于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增長(zhǎng)速度。2010―2015年醫(yī)院的診療人次占總診療人次的比重由34.9%上升到40%，相應(yīng)地，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占比則由61.8%下降到56.4%；三級(jí)醫(yī)院的診療人次占醫(yī)院診療人次的比重由37.3%增加到48.7%，增長(zhǎng)了11.4個(gè)百分點(diǎn)。

3.三級(jí)醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床閑置率較高。三級(jí)醫(yī)院“一床難求”，需要排長(zhǎng)隊(duì)的同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻有近一半的病床閑置。盡管自2012年三級(jí)醫(yī)院的病床利用率達(dá)到104.5%以來，逐年有所降低，但仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。事實(shí)上，2012年之后我國(guó)住院率仍在持續(xù)上升，出現(xiàn)大醫(yī)院病床利用率下降趨勢(shì)的真正原因，是此階段大醫(yī)院床位數(shù)的大規(guī)模增加，而不是基層利用率的提升。

（二）現(xiàn)行診療格局帶來的后果及推行分級(jí)診療的迫切性

上述數(shù)據(jù)清晰地表明，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系無論是從醫(yī)療資源配置上看，還是從患者流向上看，都是一個(gè)以大醫(yī)院為中心、以疾病治療為中心的模式。醫(yī)療資源的配置和醫(yī)療流程的設(shè)計(jì)都沒有真正做到以患者為中心，而是讓患者跟著醫(yī)生跑、圍著醫(yī)院轉(zhuǎn)，體會(huì)不到醫(yī)學(xué)應(yīng)有的人文關(guān)懷，缺少獲得感。這與國(guó)際上普遍推崇的以患者為中心的服務(wù)理念和以初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)為中心的分級(jí)診療格局都是背道而馳的。無序的診療格局造成一系列不良后果，主要體現(xiàn)在：

一是高成本。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系以大醫(yī)院和治療為中心，忽視健康管理和預(yù)防保健，這是國(guó)際公認(rèn)的高成本醫(yī)療模式。同時(shí)，無序的診療格局造成各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏相對(duì)穩(wěn)定的患者群，對(duì)工作量、收入等都缺乏穩(wěn)定預(yù)期，只能通過各種方式盲目爭(zhēng)搶患者，進(jìn)一步加劇了無序競(jìng)爭(zhēng)的態(tài)勢(shì)，重復(fù)建設(shè)、盲目擴(kuò)張問題依舊突出。醫(yī)療機(jī)構(gòu)企業(yè)化運(yùn)行的方式導(dǎo)致的大量過度服務(wù)、誘導(dǎo)需求，不但造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，也給公眾帶來極大的健康損害，給政府、醫(yī)保和居民個(gè)人都帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

世界銀行等聯(lián)合研究結(jié)果顯示：若繼續(xù)現(xiàn)有的服務(wù)提供模式，不進(jìn)行改革，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用將由2014年占GDP的5.6%增長(zhǎng)至2035占GDP的9%的以上，分階段預(yù)測(cè)的平均年增長(zhǎng)率為8.4%，且這些增長(zhǎng)中超過60%都將來自于住院服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)給醫(yī)保帶來巨大壓力，不少地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)出現(xiàn)虧空，今后可能面臨更大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；居民個(gè)人和家庭也面臨嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因病致貧、因病返貧問題仍非常突出。

二是低質(zhì)量。無序的診療格局是對(duì)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的極大破壞，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。缺少社區(qū)首診作為“守門人”，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間或相互競(jìng)爭(zhēng)，或相互推諉。原本可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過門診解決的問題，可能由于能力問題，或積極性問題，或報(bào)銷制度限制，或患者預(yù)期等多種因素，被轉(zhuǎn)入大醫(yī)院治療，甚至接受住院治療。康復(fù)期患者由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益驅(qū)動(dòng)，或是沒有適宜的康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)接收，只能滯留在醫(yī)院繼續(xù)接受不必要的治療。類似這些患者沒能在正確的地點(diǎn)獲得正確的服務(wù)的情況非常普遍，過度用藥、過度治療、不必要的醫(yī)學(xué)處置對(duì)患者造成的健康損害是難以估量的。同時(shí)，患者健康和診療相關(guān)的信息不能有效共享和系統(tǒng)歸集，無論是患者本人還是各診療機(jī)構(gòu)都難以獲得關(guān)于患者健康和疾病狀況的完整信息，不能給醫(yī)生的診斷和診療提供充足的信息，勢(shì)必嚴(yán)重影響診療質(zhì)量。

這種高成本、低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)模式是不可持續(xù)的。更應(yīng)引起高度重視的問題是，當(dāng)前我國(guó)面臨嚴(yán)重的傳染病和慢性病雙重壓力，受人口老齡化、城鎮(zhèn)化、生活行為方式改變、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等多方面因素影響，今后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)我國(guó)都將面臨非常大的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)壓力；但同時(shí)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，財(cái)政收入增速放緩，繼續(xù)大幅增加醫(yī)療投入的空間非常有限。如果不能有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，將給整個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來極大挑戰(zhàn)。要解決這一問題，必須盡快全面調(diào)整服務(wù)模式，建立強(qiáng)有力的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系和有效的分級(jí)診療制度，提高整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的宏觀績(jī)效，盡可能緩解群眾健康需求無限性和醫(yī)療資源有限性之間的矛盾，讓患者都能在正確的時(shí)間獲得正確的服務(wù)，切實(shí)提升患者的獲得感?！?/p>