原創(chuàng) 小風(fēng)扇 醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

那糖皮質(zhì)激素還能不能用了？

說起糖皮質(zhì)激素來，大家往往會想到它的“水牛背、滿月臉”等典型的不良反應(yīng)，甚至有人“談激素色變”，當(dāng)醫(yī)生使用激素治療時，更是避之不及。

然而，不管人們內(nèi)心有多抵觸，它仍然憑借著強大的作用，活躍在各大科室。

（圖源網(wǎng)絡(luò)）

當(dāng)然，婦產(chǎn)科也不例外，尤其是在早產(chǎn)中的應(yīng)用?？紤]到很多人不是很了解，所以在進入今天的主題前，先來聽個小故事吧。

糖皮質(zhì)激素在早產(chǎn)中的發(fā)家史

一直以來，早產(chǎn)是新生兒死亡的主要原因，也是5歲以下兒童死亡的第2大原因。

而導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的最常見的原因是新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），它是由于胎兒缺乏肺泡表面活性物質(zhì)（PS）所引起。

因此，如果可以找到促進PS合成的藥物，那豈不是就可以救早產(chǎn)兒于水火之中？

終于，皇天不負(fù)有心人，在1972年，新西蘭奧克蘭大學(xué)的G. C. Liggins院士和R. N. Howie院士首次證實了產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可促進PS的合成，減少NRDS的發(fā)生[1]。

此后，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持了這一觀點，還發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可降低腦室周圍出血、壞死性小腸炎等疾病的發(fā)病率[1]。

從此，糖皮質(zhì)激素便開啟了其在早產(chǎn)治療中的華麗篇章。

（圖源網(wǎng)絡(luò)）

產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用時機

與此同時，各國紛紛制定早產(chǎn)指南并不斷更新關(guān)于產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用，其中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用時機便成了討論的熱點。來看看指南都怎么說？

看完表格，就會發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外各大指南推薦的糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用時機都是＜34周，在這一時間段大家算是達(dá)成了共識。

然而，就我國來說，早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者，而其中34周~36周間的分娩占早產(chǎn)的70%[2]。那么問題就來了，對于＞34周的早產(chǎn)難道不需要使用糖皮質(zhì)激素嗎？

34周后要不要產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素？

正如我們疑問的那樣，孕34周之后是否使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素一直是個爭議。

從表中可以看到，國內(nèi)外各大指南的推薦不盡相同，2017年的美國指南推薦可以用于孕周在34 0/7周到36 6/7周的孕婦，這一適應(yīng)癥的擴展引起了爭議，而這主要的爭議點無非就是獲益與風(fēng)險的蹺蹺板偏向哪邊。

獲益

目前大部分研究表明＞34周的早產(chǎn)產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素可以降低新生兒嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥（如NRDS、肺炎、新生兒暫時性呼吸急促）[1]。

風(fēng)險

雖然產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素對于嬰兒發(fā)病率和死亡率的短期效益已被證明，但是它對于嬰兒的長期影響并不確定，尤其是對于嬰兒神經(jīng)發(fā)育的影響，因為糖皮質(zhì)激素可以穿過胎盤和血腦屏障，可能損害胎兒的大腦發(fā)育[6]。

根據(jù)美國指南，當(dāng)有7天內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險時建議給予糖皮質(zhì)激素，但是由于預(yù)測出生時間很困難，很多接受治療后的嬰兒未在7天內(nèi)分娩，而是到足月（＞37周+0） 出生。

而對于接受糖皮質(zhì)激素治療的足月兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果的數(shù)據(jù)仍然有限，因此急需要一些大樣本研究來幫我們闡明這一關(guān)聯(lián)。

這不，盼望著盼望著，我們想要的“大樣本”終于來了。

一筆強有力證據(jù)

前不久，著名雜志JAMA上發(fā)表了一篇大型研究，評估了產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療是否與足月出生兒童（≥37周+0）和早產(chǎn)兒（＜37周+0）的精神和行為障礙有關(guān)[6]。

（圖源 JAMA官網(wǎng)）

研究在芬蘭展開，收集了2006-2017年間的新生兒數(shù)據(jù)，對他們進行隨訪，主要看是否出現(xiàn)兒童精神和行為障礙。

研究共納入了670097名新生兒，其中14868名新生兒接受了糖皮質(zhì)激素治療，包括足月出生6730人（45.27%），早產(chǎn)8138人（54.74%）；有 655229名新生兒未接受糖皮質(zhì)激素治療，包括足月出生634757人（96.88%），早產(chǎn)20472人（3.12%）。

（圖源 文章截圖）

研究發(fā)現(xiàn)，相比于未接受糖皮質(zhì)激素治療的新生兒，總體上接受糖皮質(zhì)激素治療的新生兒的精神和行為障礙風(fēng)險增加（12.01% vs 6.45%，風(fēng)險比=1.33）；

在足月新生兒中，接受糖皮質(zhì)激素治療的新生兒的精神和行為障礙風(fēng)險顯著增加（8.89% vs 6.31%，風(fēng)險比=1.47）；

在早產(chǎn)兒中，接受糖皮質(zhì)激素治療的新生兒的精神和行為障礙風(fēng)險增加但不顯著（14.59% vs 10.71%，風(fēng)險比=1.00）。

因此，研究認(rèn)為，雖然孕婦產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療降低了新生兒發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險，但這種短期風(fēng)險的降低可能會被較高的精神和行為障礙的長期風(fēng)險所抵消，至少在治療后足月出生的兒童中是這樣。

文章意義何在？

首先，根據(jù)該研究，糖皮質(zhì)激素對嬰兒有較高的精神和行為障礙的長期風(fēng)險，尤其是足月兒。

因此，對于晚期早產(chǎn)（在34 0/7周到36 6/7周）或早期足月分娩使用糖皮質(zhì)激素在目前階段應(yīng)慎重，還需要對藥物暴露的長期安全性進行全面評估。

在研究期間，芬蘭指南建議在34周+6（2009年前指南中為34周+0）之前早產(chǎn)的孕婦接受糖皮質(zhì)激素治療。

然而，接受治療的兒童中有45.27%是足月出生的。表明我們對于早產(chǎn)的預(yù)測手段仍需改進，只有精確預(yù)測哪些人群需要使用糖皮質(zhì)激素來促進胎肺成熟，這樣才能實現(xiàn)對產(chǎn)婦以及嬰兒最大的益處。

總結(jié)

這篇研究無疑是給孕前糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用添加一筆強有力的證據(jù)，但是也存在很多局限性，比如該研究采用的是芬蘭人群的數(shù)據(jù)，芬蘭人群的同質(zhì)性是否可以推廣到不同人群；樣本量雖然很大，但是它的統(tǒng)計能力是有限的等等。

因此科學(xué)的腳步仍不能停歇，還需要更多的循證醫(yī)學(xué)來為我們的臨床事業(yè)提供證據(jù)，就讓我們拭目以待吧。

參考文獻(xiàn)：

[1] 朱慧,胡婭莉.產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的研究進展[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2017,20(9):665-668.

[2] 胡婭莉.早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,(7):481-485.

[3] Committee on Obstetric Practice,Committee Opinion No. 713: Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation.[J] .Obstet Gynecol, 2017, 130: e102-e109.

[4] Komatsu Yosuke,McKain Laura,Powell Marcy,Prevention of spontaneous preterm birth: Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF).[J] .Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2017, 219: 130.

[5] Skoll Amanda,Boutin Amélie,Bujold Emmanuel et al. No. 364-Antenatal Corticosteroid Therapy for Improving Neonatal Outcomes.[J] .J Obstet Gynaecol Can, 2018, 40: 1219-1239.

[6]R?ikk?nen Katri,Gissler Mika,Kajantie Eero,Associations Between Maternal Antenatal Corticosteroid Treatment and Mental and Behavioral Disorders in Children.[J] .JAMA, 2020, 323: 1924-1933.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

本文作者：小風(fēng)扇

本文責(zé)編：唐穎

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