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香港一護(hù)士學(xué)生疑誤輸25倍嗎啡,84歲女病人5小時(shí)后身亡
中新網(wǎng)11月21日電,綜合香港媒體報(bào)道,香港北區(qū)醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療事故。一名患有末期黑色素瘤的老婦,日前入住北區(qū)醫(yī)院時(shí)因護(hù)士學(xué)生“誤?!眴岱容斪⒁旱膭┝空{(diào)校儀器,病人被注射比醫(yī)生處方高出25倍分量的嗎啡,老婦在事發(fā)后約5小時(shí)死亡。
院方向死者家屬致歉,同時(shí)成立調(diào)查委員會(huì)就事件進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查報(bào)告預(yù)計(jì)于8星期內(nèi)完成,個(gè)案亦將轉(zhuǎn)交死因裁判官跟進(jìn)。
香港北區(qū)醫(yī)院發(fā)言人昨日公布一宗嚴(yán)重醫(yī)療事故,指一名84歲患有末期黑色素瘤的女病人于本周三(18日)因腹痛,到大埔雅麗氏何妙齡那打素醫(yī)院急癥室求診,同日轉(zhuǎn)送北區(qū)醫(yī)院外科病房留醫(yī)。X光報(bào)告顯示,病人腸臟有穿破及滲漏情況,因其入院時(shí)病情已十分危殆,家人同意病人接受紓緩治療。
病人入住外科病房后,醫(yī)生為病人安排輸注營(yíng)養(yǎng)液,為其提供水分與基本營(yíng)養(yǎng)。由于病人出現(xiàn)劇痛,醫(yī)生于當(dāng)日上午11時(shí)45分開(kāi)始,再為病人處方每小時(shí)3.3毫升,相等于1毫克嗎啡含量的輸注液,為病人止痛。
至下午2時(shí),病房護(hù)士發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液已經(jīng)用完,遂安排一名護(hù)士學(xué)生協(xié)助更換。但該護(hù)士學(xué)生將新的混合液樽掛上輸液架后,在調(diào)校輸注劑量時(shí),卻誤將置于旁邊的嗎啡輸注液的劑量調(diào)校儀器,調(diào)校至每小時(shí)83毫升,即醫(yī)生處方的25倍。
約1小時(shí)后,嗎啡輸注液的儀器發(fā)出提示聲,提示有關(guān)輸注液已經(jīng)用完。病房護(hù)士檢查后發(fā)現(xiàn)病人于1小時(shí)內(nèi)輸注了約83毫升,相等于28毫克嗎啡含量的輸注液。
事發(fā)后,病人血壓仍然偏低,但并無(wú)進(jìn)一步下降,呼吸為每分鐘13次,其血氧飽和度則一直維持于95%以上的正常水平。病房護(hù)士立即通知主診醫(yī)生及病人家屬,并密切留意病人的情況,院方亦立即安排接見(jiàn)家屬解釋事件及對(duì)家屬致歉。
病人于事發(fā)后約5小時(shí),于晚上7時(shí)29分離世,醫(yī)院謹(jǐn)向家屬致以深切慰問(wèn),并保持密切溝通,提供一切所需協(xié)助,而個(gè)案亦會(huì)轉(zhuǎn)交死因裁判官跟進(jìn)。
院方已透過(guò)“早期事故通報(bào)系統(tǒng)”向醫(yī)管局總辦事處作出匯報(bào),并成立調(diào)查委員會(huì),就事件進(jìn)行調(diào)查。預(yù)計(jì)調(diào)查報(bào)告于8星期內(nèi)完成,并呈交醫(yī)院管理局總辦事處。調(diào)查委員會(huì)會(huì)就此次事件提出建議,加強(qiáng)對(duì)員工在處理病人護(hù)理程序上的督導(dǎo)及指引,避免同類事件再次發(fā)生。
對(duì)此,香港食物及衛(wèi)生局局長(zhǎng)高永文指,一直關(guān)注派發(fā)風(fēng)險(xiǎn)藥物,例如嗎啡的風(fēng)險(xiǎn),認(rèn)為有需要復(fù)核使用藥物的過(guò)程,而學(xué)護(hù)進(jìn)行醫(yī)療程序亦需要復(fù)核。由于事件涉及護(hù)士學(xué)生,高永文認(rèn)為,應(yīng)該對(duì)他們有適當(dāng)?shù)亩綄?dǎo)及監(jiān)督。
至于在調(diào)查期間,涉事人員會(huì)否被停職,他回應(yīng)說(shuō),要確?,F(xiàn)時(shí)其他學(xué)護(hù)的臨床工作及學(xué)習(xí)不受影響。





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