摸石過河模式的改革，往往也會是一個試錯的過程，難免引發(fā)爭議，需要依法建立糾錯機制。關系每一個老百姓的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也不例外。

近日，深圳市衛(wèi)計委在推行公立醫(yī)院藥品集團采購改革試點過程中，因指定本市公立醫(yī)院只能從深圳海王集團控股公司全藥網平臺采購藥品，只能與后者指定的配送企業(yè)達成藥品配送協(xié)議，而被國家發(fā)改委會同廣東發(fā)改委認定為濫用行政權力排除限制競爭，違反了《反壟斷法》。

該案首次明確了醫(yī)院選擇醫(yī)藥集團采購組織的自主權不受行政機關干預，更強調了藥品集團采購組織之間的公平競爭是通過藥品集團采購來降藥價的必經之路，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革需要引入市場競爭、依靠市場競爭、保護市場競爭，指明了方向，亦對公立醫(yī)療保險引入市場競爭有所啟示。

深圳模式的新老問題

為了能夠降藥價，規(guī)范藥品流通，《國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)[2015]7號）規(guī)定：醫(yī)院使用的所有藥品（不含中藥飲片）均應通過省級藥品集中采購平臺采購，但是在全國200個公立醫(yī)院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上，以不高于省級中標價格自行采購，同時要求各省級藥品采購平臺互聯互通，動態(tài)分享報價信息。但是，由于最終醫(yī)院與藥廠的交易價格取決于采購數量，所以這些省級平臺上報價往往仍只能作為上限參考，通常都會因高于醫(yī)院聯合體整體“帶量采購”的價格而顯得虛高。

廣東省早在2013年就已經建立了廣東省第三方藥品電子交易平臺——廣東省藥品交易中心。但是，2016年7月1日，深圳市衛(wèi)計委發(fā)布《市衛(wèi)生計生委關于印發(fā)深圳市推行公立醫(yī)院藥品集團采購改革試點實施方案的通知》，試點建立獨立于廣東省藥品交易中心的藥品集團采購模式，來實現集中采購的藥品總費用比2015年在廣東省藥品電子交易平臺上采購同等數量品規(guī)的藥品總費用下降30%以上的目標，同時遏制公立醫(yī)院醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂行為。

具體而言，在“深圳模式”下，深圳市衛(wèi)計委通過遴選只允許一家集團采購組織提供藥品集團采購服務，所有深圳市的公立醫(yī)院都只能通過中標的集團采購組織——深圳本地醫(yī)藥企業(yè)海王集團的子公司全藥網采購藥品，醫(yī)藥企業(yè)也只能通過全藥網向深圳市公立醫(yī)院銷售目錄內藥品，并只能由全藥網遴選的醫(yī)藥配送企業(yè)類承擔配送業(yè)務。

由此可見，深圳藥品集團采購模式有兩方面特征：一方面，以全藥網壟斷深圳公立醫(yī)院所有藥品的采購訂單，由全藥網根據深圳衛(wèi)計委相關專家組確定采購目錄與更小范圍的藥廠直接議價，限縮深圳公立醫(yī)院選擇目錄內藥品供應商的范圍；另一方面，由全藥網壟斷深圳公立醫(yī)院藥品配送的所有訂單，消除藥廠與醫(yī)藥通過配送費用分攤而變相為醫(yī)院提供“返點”的機會。

而根據《廣州日報》2016年7月6日題為《公立醫(yī)院實施藥品“團購”》的報道，深圳醫(yī)改辦負責人李創(chuàng)在介紹上述試點方案時指出：“目前的現狀是，省平臺中標藥品數量上萬種，而全市公立醫(yī)院常用藥品僅1000多種。由于可選擇用藥范圍廣，不僅造成同一種藥品的采購量分散，而且給醫(yī)藥代表搞變相促銷留下巨大空間。”另外，李創(chuàng)還表示，全省各醫(yī)療機構在省交易平臺上單獨下單采購，每月競價一次，造成單次采購量分散，難以形成“量價掛鉤、以量控價”的議價談判動力。

換言之，采購的藥品總費用比2015年在廣東省藥品電子交易平臺上采購同等數量品規(guī)的藥品總費用下降30%以上的既定目標中，節(jié)省下來的30%一部分來自于通過壟斷深圳公立醫(yī)院訂單來形成“量價掛鉤、以量控價”的議價能力，另一方面是要砍掉藥廠通過配送環(huán)節(jié)成本分攤變相給醫(yī)院“返點”的空間。

但是，不惜違反《反壟斷法》第三十二條，依靠深圳衛(wèi)計委的行政強制手段來賦予藥品集團采購組織——深圳海王藥業(yè)控股子公司全藥網——在深圳公立醫(yī)院藥品采購與配送企業(yè)指定上的壟斷地位后，不僅排除了深圳公立醫(yī)院的自主選擇權，排除了廣東省采購平臺的競爭，還有可能使全藥網獲得在醫(yī)藥采購價格談判、談判對象的選擇、談判條件，配送企業(yè)指定上獲得濫用市場支配地位的機會，并可能引發(fā)更多針對全藥網涉嫌違反《反壟斷法》濫用市場支配地位的舉報或訴訟。

深圳衛(wèi)計委之所以不擔心深圳海王藥業(yè)可能因此而面臨反壟斷訴訟、舉報，或許與廣東本地反壟斷執(zhí)法案件仍舊很少，且涉案企業(yè)普遍較小，涉反壟斷爭議的訴訟也多以騰訊、格力等本地龍頭企業(yè)、深圳有害生物協(xié)會等強勢行業(yè)協(xié)會勝訴告終有關。

但很顯然，對于反壟斷執(zhí)法者而言，不僅要預防將來可能發(fā)生的濫用市場支配地位的限制競爭行為，更要保護好本可以存續(xù)的競爭，以及競爭存續(xù)的前提，即深圳市公立醫(yī)院自主選擇藥品集團采購組織、配送企業(yè)的經營自由。因此，面對國家發(fā)改委的調查，深圳市衛(wèi)計委提出了3項具體整改措施：

允許公立醫(yī)院自主選擇委托深圳本地集團采購組織（即全藥網藥業(yè)）或在廣東省平臺采購；

恢復醫(yī)院選擇藥品配送企業(yè)自主權；

恢復藥品生產企業(yè)選擇確定配送企業(yè)的自主權。

但是，如果藥廠可以通過配送環(huán)節(jié)的成本分攤來變相給予醫(yī)院“銷售返點”，形成隱形的藥品加成，或者通過醫(yī)藥代表賄賂個別決定醫(yī)院藥品采購的醫(yī)生或領導來影響醫(yī)院采購的話，那么如果深圳衛(wèi)計委落實上述這些整改措施，深圳公立醫(yī)院是否仍有動力選擇全藥網來進行集團采購藥品？是否仍愿意放棄與藥品生產企業(yè)自主協(xié)調配送成本與配送企業(yè)的機會？深圳市衛(wèi)計委所期待的市立公立醫(yī)院藥品集團采購價格比“2015年在廣東省藥品電子交易平臺上采購同等數量品規(guī)的藥品總費用下降30%以上”的目標還能實現嗎？

深圳衛(wèi)計委違反《反壟斷法》案帶來的突破

“深圳模式”的藥品集團采購被國家發(fā)改委依據《反壟斷法》否定了，深圳衛(wèi)計委遴選的藥品集團采購組織——全藥網與廣東省藥品交易中心的競爭將如何進行，又將帶來怎樣的結果。我們不得而知。但不容否定是，國家發(fā)改委通過深圳衛(wèi)計委違反《反壟斷法》案給醫(yī)療事業(yè)改革帶來的突破。

國家發(fā)改委在該案通告中強調：“（以美國為代表的）成熟市場經濟國家的實踐證明，藥品集團采購模式能夠有效降低藥品采購價格，節(jié)省醫(yī)療開支，減輕患者負擔，而藥品集團采購組織之間的公平競爭是實現上述目標的關鍵之一?！贝苏Z一出，等于是將反壟斷執(zhí)法的矛頭指向了《國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》中有關公立醫(yī)院必須通過省級采購平臺采購藥品的規(guī)定。因為，既然國家發(fā)改委可以依據《反壟斷法》保護深圳公立醫(yī)院選擇藥品集團采購組織的自主權，那么廣東其他城市的公立醫(yī)院，全國其他地區(qū)的公立醫(yī)院無疑也應擁有自主選擇藥品集團采購組織的自主權，包括選擇外省藥品集團采購組織的自主權，且各級行政機關都應予以尊重，否則也同樣屬于違反《反壟斷法》的行為。

如果北京一地的藥品陽光采購平臺能夠幫助本地近4000家醫(yī)療機構在取消15%的藥品加成后，將零售藥價降低20%左右，采購藥價降低7%左右，那么如果能建立跨省的、面向全國醫(yī)院的藥品集團采購組織或平臺，打破藥品采購中的地域歧視、地方保護，則不僅可以為全國病患、醫(yī)保降低藥品費用支出，還可以加劇醫(yī)藥企業(yè)在全國范圍的優(yōu)勝劣汰，并購重組，加快中國藥企追趕外資醫(yī)企的步伐。

醫(yī)改的新方向：為公立醫(yī)保引入競爭機制

2017年4月11日，國家發(fā)展改革委在北京召開的醫(yī)療服務價格改革工作座談會上，要求各級各類公立醫(yī)院于9月底前全部取消藥品加成，推動破除“以藥補醫(yī)”。但是，即便是今年9月底以后，全國公立醫(yī)院都取消了公開的醫(yī)藥加成；即便是能夠要求只能由藥品銷售平臺對配送業(yè)務進行“派單”，斷絕藥廠假藥品配送費用分攤之名，變相為醫(yī)藥提供形同于“隱形藥品加成”的“銷售返點”；即便是影響醫(yī)院藥品采購的醫(yī)藥代表花樣促銷、變相行賄的行為都能被查處，醫(yī)院自身在降低采購藥價上的動力可能仍未必能和病患一樣強烈。甚至在藥品集團采購組織模式已經很成熟的美國，這種模式也未能幫助美國解決看病貴的難題。

因此，要實現醫(yī)療事業(yè)改革的根本勝利，更需要市場化改革、引入競爭的是中國的醫(yī)保體系。

套用國家發(fā)改委前述針對深圳衛(wèi)計委違反《反壟斷法》案總結出的規(guī)律：（以德國為代表的）成熟市場經濟國家的實踐證明，在注重療效、摒棄地方保護的前提下，“醫(yī)保機構直接參與承保藥品采購議價的模式”能夠有效降低藥品采購價格，節(jié)省醫(yī)療開支，減輕患者負擔，而“醫(yī)保機構之間的公平競爭”是實現上述目標的關鍵之一。同樣面臨老齡化問題的德國，通過以公立醫(yī)療保險間的競爭為主，以私立醫(yī)保參與競爭為輔的機制，不僅穩(wěn)定了藥價，促進了本國醫(yī)藥企業(yè)在不斷優(yōu)勝劣汰、不斷創(chuàng)新中走向壯大，甚至還在維持家庭醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的同時，使TK等個別績效好的醫(yī)療保險企業(yè)能夠實現盈利，并向參保人返回部分保費。

既然國家發(fā)改委明確了醫(yī)院選擇藥品集團采購組織的自主權受《反壟斷法》保護，那么病患選擇公立醫(yī)療保險的自主權也同樣應當受《反壟斷法》保護。在逐步推進取消醫(yī)藥加成、分級診療，打破醫(yī)藥集團采購的地域壁壘，在全國范圍內引入醫(yī)藥集團采購競爭的同時，最終仍應通過推進醫(yī)保的市場化，引入公立醫(yī)保機構間的競爭，允許民營醫(yī)保參與競爭。因為只有這樣，病患才能自主選擇更能代表病患利益的醫(yī)保機構來解決看病貴的難題，市場才能最終發(fā)揮資源優(yōu)化配置的基礎性作用，政府才能回歸到為利用財政補貼杠桿來宏觀調控醫(yī)保市場，通過監(jiān)管措施，防范市場失靈的角色上來。只不過，醫(yī)保領域的市場化改革也和醫(yī)療事業(yè)其他領域的改革一樣，只有在時刻繃緊遵守《反壟斷法》這根弦時，才可能讓改革探索順應市場經濟的發(fā)展規(guī)律，避免重蹈權力壟斷誘發(fā)腐敗的覆轍。

（對競爭法研究感興趣的朋友，可關注作者的微博：競爭法研究）