孫紅英七十歲，進(jìn)醫(yī)院時(shí)沒敢脫下騎電瓶車戴的頭盔，盡管里面還戴了雙層口罩。

這是4月10日。前一日，上海新增本土新冠肺炎確診病例1006例，無癥狀感染者23937例，多數(shù)小區(qū)還“封控”著。疫情中的上海沒有出租車，她開著電瓶車一路往北走十五公里，穿越兩個(gè)區(qū)，到這家三甲醫(yī)院給丈夫配幾種精神類藥物。

“封控”中的小區(qū)要求居民非必要不出門，但居委會(huì)對接的“社區(qū)醫(yī)院”找不到孫紅英老伴需要的藥，居委會(huì)的人只好“特許”她上路。出發(fā)之前，他們提醒她，“醫(yī)院現(xiàn)在危險(xiǎn)”，之前，有小區(qū)志愿者去大型醫(yī)院幫居民配藥，回來做核酸變“陽”了。

類似孫紅英遇到的，在疫情中，上海的部分居委會(huì)只能幫居民到俗稱“社區(qū)醫(yī)院”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配藥，但很多常見病藥物難覓蹤影。

社區(qū)醫(yī)院還有額外任務(wù)，醫(yī)護(hù)抽調(diào)去方艙、隔離點(diǎn)，外出做核酸。受訪的一位居委會(huì)主任每周去社區(qū)醫(yī)院，遇到的經(jīng)常不是上次的值班醫(yī)生。

疫情中，緊張工作的社區(qū)醫(yī)院和急于求藥的病人之間，距離既近又遠(yuǎn)。

每天數(shù)藥吃、減量吃

上海疫情開始之后，李來娣的病友們“待遇”不同。她說，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者們往往都認(rèn)準(zhǔn)了一種藥，哪種藥吃著患病的關(guān)節(jié)不疼，就一直吃。四月的疫情之中，有的藥物社區(qū)醫(yī)院能配到，有的配不到，仿佛 “開獎(jiǎng)”。

李來娣“開獎(jiǎng)”失敗，在疫情中數(shù)著藥吃。

她患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎三十年了。平日里，她會(huì)去社區(qū)醫(yī)院做針灸理療，認(rèn)識(shí)住在附近的阿姨們，一起治她們的腰疼、肩膀疼、腳踝疼。她很喜歡社區(qū)醫(yī)院的年輕女醫(yī)生，對方總是邊做針灸，一邊與她聊天，她還想要給對這位女醫(yī)生介紹對象。

社區(qū)醫(yī)院不那么擁擠，醫(yī)生的時(shí)間充裕一些。李來娣還在社區(qū)醫(yī)院簽約了一位“家庭醫(yī)生”。她還有高血壓，定期找家庭醫(yī)生開降壓藥。家庭醫(yī)生會(huì)囑咐她藥怎么吃、有哪些副作用，很周到。

但是，她認(rèn)準(zhǔn)的類風(fēng)濕疾病藥物必須由免疫?？频尼t(yī)生開具，而社區(qū)醫(yī)院未開設(shè)這一科室。李來娣每個(gè)月還到最近的二級(jí)醫(yī)院驗(yàn)血去——更早時(shí)候，她去三甲醫(yī)院看，人實(shí)在多，她能在等門診的時(shí)候看完一整本《故事會(huì)》，抬頭看還沒輪到她，去書報(bào)攤買第二本。李來娣退去二級(jí)醫(yī)院，那里的醫(yī)生也忙，看了她的驗(yàn)血結(jié)果就開藥，沒有功夫多說幾句話。

這樣沉默而反復(fù)的“驗(yàn)血、開藥”多了，她覺得自己甚至練就一雙看驗(yàn)血結(jié)果的眼，拿到單子，先看血反應(yīng)蛋白，再看血醇……

疫情開始了，李來娣住的居民樓里有幾例“陽性”。她問了問居委會(huì)志愿者配藥的事情，對方僅回復(fù)醫(yī)院沒開，別無他法。李來娣只能把本來每天吃兩粒的藥減到一粒。

一名擔(dān)任過上海二級(jí)醫(yī)院院長的專家李孝林對澎湃新聞解釋，類風(fēng)濕性疾病診治比較難，目前，推薦在三級(jí)醫(yī)院確診，二級(jí)醫(yī)院復(fù)診。

學(xué)界普遍認(rèn)為，基層的全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解病人的各項(xiàng)病情，給予綜合的醫(yī)療服務(wù)。這一看法也得到了官方“蓋戳”。2018年1月，時(shí)任國家衛(wèi)計(jì)委副主任曾益新在新聞發(fā)布會(huì)上表示，全科醫(yī)生要多“從事預(yù)防保健和健康管理的工作”；“全科醫(yī)生有自己的特點(diǎn)，崗位能力一點(diǎn)都不亞于其他?？漆t(yī)生”。

但在實(shí)踐中，社區(qū)醫(yī)院平時(shí)既無法為像李來娣這樣的患者提供類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診療服務(wù)，也無法為她配藥，不掌握她的服藥情況。在疫情中，上海各個(gè)社區(qū)普遍需要醫(yī)療志愿者逐個(gè)登記居民配藥需求。

“封控”期間，社區(qū)醫(yī)院難幫上忙的慢性病，除了類風(fēng)濕性疾病，還有精神類疾病。在四月初，上海市級(jí)精神衛(wèi)生中心配藥熱線不太通暢，而多家區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生中心只為此前在本機(jī)構(gòu)有就診記錄的病人提供復(fù)診。

孫紅英的老伴此前嘗試了多家三甲醫(yī)院的精神科，覺得其中一家的治療最有效果，就認(rèn)準(zhǔn)這家。他搭配著吃的精神類藥物有四種，疫情中他不僅遇到?jīng)]有就診記錄的問題，也不確定在其他醫(yī)院能否配齊這四種藥。

他還有一些心內(nèi)科的問題，在一家醫(yī)院裝了心臟起搏器，也一直去那里配藥。所以，孫紅英還得改日再跑十公里，到另一家三甲醫(yī)院找藥。

根據(jù)近些年國家衛(wèi)健委推動(dòng)的“分級(jí)診療”構(gòu)想，“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，分擔(dān)大型醫(yī)院的壓力。

分級(jí)診療在推進(jìn)，但大醫(yī)院仍人滿為患。

但是，這也會(huì)遇到一些現(xiàn)實(shí)難題：比如心腦血管疾病在老年人中十分常見，但孫紅英的老伴還需去裝心臟起搏器的醫(yī)院復(fù)診。

很多患常見病的病人之前會(huì)“貨比三家”地看病，再認(rèn)準(zhǔn)其中一家。喬先生患有慢性胃炎將近二十年。他在幾年里跑了很多醫(yī)院，認(rèn)準(zhǔn)一個(gè)三甲醫(yī)院的專家以后，病情才逐漸改善。他不時(shí)去復(fù)診，和這位專家很熟。

疫情來了，他失去了安全感，在網(wǎng)上求助。其實(shí)，他吃的幾樣治胃病的藥只有一樣沒在藥店買到，但他心頭仍感焦慮。

后來，他聯(lián)系上了專家。專家說，那個(gè)藥可以不吃，問題不大。他沉重如鐵的心才放下來。

到處打聽有什么門路

上海市共有近2500萬常住人口，57家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，121家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社區(qū)醫(yī)院無法參與多種常見病診治的情況下，一旦一家二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院在疫情中“停擺”，問診、配藥會(huì)變得更為艱難。

浦東郊區(qū)一居委會(huì)主任王家君告訴澎湃新聞，自己管理的兩個(gè)小區(qū)是原先附近的村莊拆遷改的，這地方離海很近，離市區(qū)很遠(yuǎn)。村里人看病，習(xí)慣去小區(qū)六七公里開外、從前“縣醫(yī)院”改的一家三級(jí)乙等醫(yī)院，這也是距離小區(qū)最近的二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，疫情中一些科室關(guān)閉。

王家君拿著該醫(yī)院的多張就診卡去配藥，值班的護(hù)士對他說，沒有門診號(hào)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院約得很滿，“你的訴求給你登記了”。

他忍不住發(fā)了脾氣?！半娨暲飫傉f，大醫(yī)院開放配藥的?！?/p>

疫情之中，上海市金山區(qū)楓涇鎮(zhèn)農(nóng)興村衛(wèi)生室緊急下沉了二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生，藥品儲(chǔ)備由150種猛增到400種。

疫情初期，他小區(qū)的一位居民施女士在網(wǎng)上求藥。施女士對澎湃新聞?wù)f，母親患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，在社區(qū)醫(yī)院看，效果不好，轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)厝肆?xí)慣去的三乙醫(yī)院。疫情中，她也反復(fù)在醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上掛號(hào)，能預(yù)約上，但沒有人接單。

疫情之中，能上路的通行證特別緊俏。王家君說，自己管的兩個(gè)小區(qū)有四千余居民，最嚴(yán)格的一段時(shí)間，只有兩張鎮(zhèn)政府頒發(fā)的通行證，而且上面寫明了姓名，只能由固定的司機(jī)開出小區(qū)。這兩張通行證還不能跨江，有一些精神疾病患者需要到江對岸去復(fù)診配藥的，鎮(zhèn)政府協(xié)調(diào)出一輛面包車，開到各個(gè)小區(qū)挨個(gè)接人。他總在代病人們協(xié)調(diào)上車時(shí)間。

小區(qū)里老人很多，有的在附近的三乙醫(yī)院看病，有的在浦西的醫(yī)院。鎮(zhèn)政府也解決不了這么多人需要跨江的問題。王家君很著急，到處打聽有什么門路。

后來，他認(rèn)識(shí)了一個(gè)在浦西上班的醫(yī)生，住在附近的其他小區(qū)。醫(yī)生可以隔一段時(shí)間從醫(yī)院回家一趟。他開著車把收集到的醫(yī)?？ㄋ腿?，托他下回把藥帶回來。

在這個(gè)過程中，他才發(fā)現(xiàn)一些平時(shí)很熟的居民，原來有精神疾病，要持續(xù)服藥。

王家君會(huì)把病人的藥盒轉(zhuǎn)交給社區(qū)醫(yī)院便于配藥。有時(shí)候配不到一模一樣的，社區(qū)醫(yī)院能找出一些藥的替代品，但他交給患者，患者并不滿意。他感到很委屈。

王家君和兩個(gè)志愿者從社區(qū)醫(yī)院帶回來的“成果”。  受訪者 供圖

專家李孝林打交道的一家社區(qū)醫(yī)院扛不住驟增的配藥需求，有的藥物很快斷貨，然后，社區(qū)醫(yī)院和整個(gè)街道的病患一起在斷續(xù)的物流中等待。

他建議，一旦發(fā)現(xiàn)疫情“苗頭”，允許基層醫(yī)院多囤一些慢性病常用藥。

“（按照現(xiàn)在的情況，）醫(yī)保是用不完的?！彼f，雖然“控費(fèi)”很重要，但在疫情中，醫(yī)院里關(guān)了一些門診，不著急的手術(shù)先不做了，這部分開支少了，所以不用擔(dān)心囤藥造成開支抬高。

李孝林接觸的這家社區(qū)醫(yī)院在上海疫情期間如臨大敵。一開始，志愿者拿一沓醫(yī)?？ㄈ?，坐半天也拿不到藥。專家給這家社區(qū)醫(yī)院出主意，這樣效率太低，而且在疫情中，要盡量無接觸配藥，應(yīng)當(dāng)請各居委會(huì)志愿者把醫(yī)?？ê图堎|(zhì)材料打包放在門口，護(hù)士穿兩級(jí)防護(hù)服，先對這個(gè)包裹的外包裝消毒，靜置半小時(shí)，再打開外包裝消毒，靜置半小時(shí)，最后，把紙質(zhì)材料拿出來，挨個(gè)對著紫外線照。但這建議提得不太及時(shí)，社區(qū)醫(yī)院還是有人“陽”了。

“怎么可能改變大眾的就醫(yī)習(xí)慣？”

防疫亟待“強(qiáng)基層”，這一構(gòu)想與居民想獲得更好醫(yī)療服務(wù)的愿望碰撞著。

李孝林稱，解決基層首診率低的問題，唯一的路徑是推動(dòng)看病“一張卡”，要求二三級(jí)醫(yī)院不再接受非急診的首診病人?；颊呷ド鐓^(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院或者開方，認(rèn)為有必要轉(zhuǎn)診的，再到電腦上給他們安排得清清楚楚：“明天上午九點(diǎn)去上級(jí)醫(yī)院找楊醫(yī)生?！被颊呖赡苡X得不滿意，要再換。但是，他們必須先認(rèn)識(shí)自己的首診醫(yī)生。否則，怎么可能改變大眾的就醫(yī)習(xí)慣呢？

至少2011年起，上海開始嘗試建立“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”，允許患者在社區(qū)醫(yī)院預(yù)約二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院門診，包括專家門診。但在2017年，有一名上海社區(qū)醫(yī)院管理者在論文里感慨：“上海市各大醫(yī)院人滿為患、一床難求的情況下，社區(qū)全科醫(yī)生要向二三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診簽約病人其實(shí)只有一個(gè)字‘難’。”

但是，另一方面，上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院教授張錄法對澎湃新聞?wù)f，在社會(huì)沒有初步共識(shí)的情況下，很難推強(qiáng)制的“基層首診”。

他的研究領(lǐng)域是公共衛(wèi)生政策。在調(diào)研中，有基層醫(yī)生對他說過，尤其是小兒科，一般情況下，基層醫(yī)生面對患兒父母，并沒有那么大的威信，對于給發(fā)熱患兒降溫等問題，一言不合，會(huì)扭打起來——患兒父母只聽三甲醫(yī)院“專家”的話。

而且，一旦要加強(qiáng)醫(yī)院之間“轉(zhuǎn)診”的關(guān)系，有很多的關(guān)系需要厘清。采訪中，一名糖尿病患者對澎湃新聞回憶，他平時(shí)經(jīng)常去社區(qū)醫(yī)院配胰島素，但是，社區(qū)醫(yī)院給他開的胰島素，一次只給一兩個(gè)星期的劑量。工作忙起來的時(shí)候，他更傾向于去大型三甲醫(yī)院排長隊(duì)，因?yàn)槿揍t(yī)院能開足，排一次隊(duì)，配的藥就夠用好幾個(gè)月。

李孝林分析，各家醫(yī)院都有控費(fèi)要求、門診量要求，工作各有偏重，“落實(shí)到（每個(gè)）醫(yī)生”。轉(zhuǎn)診機(jī)制牽涉很廣，需要考慮不同機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)生、不同患者的愿望。

張錄法覺得，以目前的條件看，比較可行的辦法是先基于幾級(jí)醫(yī)院之間合作建成的“醫(yī)聯(lián)體”推動(dòng)一些線上的診療中心，幫助患者在基層醫(yī)院拍片、驗(yàn)血，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生遠(yuǎn)程問診。如此，疫情嚴(yán)重的時(shí)候，“（上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的）醫(yī)生在一個(gè)比較安全的地方”。

“醫(yī)聯(lián)體”要求醫(yī)生、醫(yī)院之間緊密配合，與病人拉近距離，而在四月的上海，物流不通暢的情況下，病患與各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的距離顯得更遠(yuǎn)了。連通著病人和各個(gè)機(jī)構(gòu)的，可能是居委會(huì)主任的人脈、浦西三甲醫(yī)院醫(yī)生的私家車和跑腿小哥。

4月25日，一名跑腿小哥對澎湃新聞?wù)f， 由于物流變慢，公司給他買的帳篷一直在路上。他有很多個(gè)夜晚睡在橋洞里。

沒有帳篷，外賣小哥“席地而臥” 。

“你知道我們現(xiàn)在送的什么東西最多嗎？”“全是藥。我今天打開看了，好多都是高血壓、糖尿病的藥，現(xiàn)在基本上三個(gè)藥里面兩個(gè)都是高血壓的?！?/p>

除了叫跑腿去線下的藥店買藥，也有患者投奔線上。

一名京東健康的人士告訴澎湃新聞，雖然京東健康在3月29日上線“藥品求助登記平臺(tái)”，一小時(shí)內(nèi)涌入一千多條求助信息，但“京東大藥房”在四月上海本地的訂單量較前段時(shí)間沒有明顯增長。多數(shù)的求助可以就近解決，而在線上，“當(dāng)（消費(fèi)者）看見預(yù)計(jì)的到貨時(shí)間較預(yù)期的差距比較大，就不會(huì)下單或者取消訂單了?！?/p>

京東健康在上海本地沒有藥倉。4月22日，該公司工作人員向澎湃新聞表示正在逐漸恢復(fù)外地進(jìn)入上海的運(yùn)力，在疫情中，線上問診的項(xiàng)目會(huì)比藥房業(yè)務(wù)好做，因?yàn)椤安簧婕熬€下的履約”。

她說，2020年武漢疫情期間，京東健康的日均線上問診量增長50%，武漢地區(qū)尤甚。

但就基層“全科醫(yī)生”的供給方面，京東人士坦言，目前互聯(lián)網(wǎng)提供的“家庭醫(yī)生”基本是“日常的健康管理”，設(shè)想中并不包含疫情中的應(yīng)急工作。因此，只能作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種補(bǔ)充。

去方艙、去隔離點(diǎn)、去做核酸

上海一般被認(rèn)為是醫(yī)療資源相對豐富的地區(qū)，但在“抗疫”的過程中，各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)均人手吃緊。

5月3日，一名社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生劉佳對澎湃新聞?wù)f，她目前在一家方艙醫(yī)院工作。約六七個(gè)醫(yī)生組成的醫(yī)療組負(fù)責(zé)一個(gè)七十人的病區(qū)，其中很多是老人。上班時(shí)間，她不斷地查房，寫病歷，方艙醫(yī)院的醫(yī)護(hù)住在一個(gè)較遠(yuǎn)的酒店里，上下班還得幾個(gè)小時(shí)，負(fù)擔(dān)不小。

據(jù)劉佳了解，由于人手過于緊張，該區(qū)域有的社區(qū)醫(yī)院直接關(guān)閉。原先對接的居委會(huì)被分流去其他社區(qū)醫(yī)院配藥。

在疫情之前，劉佳和一名助理負(fù)責(zé)一個(gè)五六千人的小區(qū)，如有小區(qū)居民同意，擔(dān)任他們的“家庭醫(yī)生”。她說，社區(qū)醫(yī)院在疫情中做了一些轉(zhuǎn)診工作，小區(qū)里有幾名居民需要血透，他們幫忙聯(lián)絡(luò)了上級(jí)醫(yī)院。

疫情初期，還有很多居民打她的電話，她也在上?！敖】翟啤钡绕脚_(tái)幫助居民辦了一些配藥業(yè)務(wù)，但后來要去方艙支援，就顧不上了。

劉佳對澎湃新聞解釋，社區(qū)醫(yī)院只能進(jìn)一些基礎(chǔ)藥品，也可以為患者辦理“長處方”，讓患者定期去二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院看病，日常在社區(qū)醫(yī)院拿藥。“長處方”也有限制，可以包含一些類風(fēng)濕疾病藥物，或者價(jià)格較高、醫(yī)保與患者各承擔(dān)部分藥費(fèi)的進(jìn)口藥，但不包括一些管控更嚴(yán)格的精神類藥物。像李來娣這樣原本每個(gè)月去二級(jí)醫(yī)院驗(yàn)血的患者，平時(shí)也未必需要社區(qū)的“長處方”服務(wù)。

關(guān)于印發(fā)長期處方管理規(guī)范（試行）的通知

“居民的醫(yī)療服務(wù)要求越來越高，需求也越來越多，有些人想配進(jìn)口藥，有些人想配便宜藥，但是社區(qū)不可能所有藥都有?！彼械?，“站在居民的角度，現(xiàn)在配藥的確難，各種限制好多。但是站在醫(yī)生的角度，有時(shí)候你的好心建議，反而會(huì)被他誤解。他們寧可相信網(wǎng)絡(luò)，也不相信醫(yī)生?！?/p>

在她工作的區(qū)域，與“家庭醫(yī)生”簽約，并不妨礙病人去其他區(qū)的醫(yī)院自由就診。只是與她簽約，她能在系統(tǒng)里看見病人在其他醫(yī)院就診、配藥的記錄，多給一些醫(yī)療建議。

可是，來看劉佳門診的，她本來也會(huì)了解他們在?？漆t(yī)院的診療情況。實(shí)際上，有的患者認(rèn)為給“家庭醫(yī)生”看診療記錄妨礙隱私，有的人覺得“沒意義”。

2020年上海市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，上海有“家庭醫(yī)生”6000名，超800萬人簽約他們的服務(wù)。

在疫情中，不僅社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)工作量巨大，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院也需要勉力維持日常門診的運(yùn)轉(zhuǎn)。

4月26日，一名區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生中心醫(yī)生錢進(jìn)對澎湃新聞?wù)f，原先上海有一些小范圍疫情，醫(yī)院里的護(hù)士會(huì)被抽調(diào)，但到了今年三月中下旬，醫(yī)生們也必須出動(dòng)了，去基層做核酸。

這種工作十分“機(jī)動(dòng)”。這名醫(yī)生清楚地記得，3月一天深夜，他滿心是自己的學(xué)術(shù)材料，寫到凌晨——第二日，他被抽調(diào)去社區(qū)。

當(dāng)時(shí)，還并不是各棟樓分別下樓做核酸，錢進(jìn)坐下不動(dòng)，面對的隊(duì)伍漫長。有些排隊(duì)的居民情緒激動(dòng)，催著居委會(huì)干部，接著，居委會(huì)干部也激動(dòng)起來，過來催他。

這些天，錢進(jìn)被調(diào)去一處酒店隔離點(diǎn)工作。據(jù)他描述，十個(gè)人的醫(yī)務(wù)組，服務(wù)數(shù)百個(gè)“密接”，要每日給他們做核酸；要監(jiān)督酒店工作人員處理醫(yī)療廢物，還要安撫“密接”者們的情緒。

由于奧密克戎潛伏期短，對“密接”人員的觀察期由十四天縮短到七天，再到五天。這意味著，為他們辦理出入手續(xù)的醫(yī)生工作更忙。醫(yī)生總是提前在酒店樓下坐好，等待轉(zhuǎn)運(yùn)車輛。

據(jù)他了解，他的同事們有的在隔離點(diǎn)，有的在方艙醫(yī)院，而醫(yī)院的班都排得滿滿當(dāng)當(dāng)，門診量甚至“趕上2019年的水平”。

（為保護(hù)受訪者隱私，文中人物孫紅英、李來娣、李孝林、王家君、劉佳、錢進(jìn)為化名。）