· 乳房重建手術(shù)是一個復(fù)雜而漫長的過程，兼顧到病人自身腫瘤的治療、支付能力、心理狀態(tài)及術(shù)后滿意度調(diào)查等等，這些都需要專科護(hù)理團(tuán)隊加強(qiáng)病人的全過程管理和指導(dǎo)。

4年前，李晴（化名）偶然摸到乳房一側(cè)有一個腫塊，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后，醫(yī)生告訴她應(yīng)該沒什么問題，做了活檢才發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤，“當(dāng)時大腦一片空白，只想趕快找到好醫(yī)生，去大醫(yī)院看病?！?/p>

在問診時，醫(yī)生告訴她，切除乳房的同時可以做乳房重建?？紤]到價格和避免二次手術(shù)，她選擇了硅膠假體植入物重建。遺憾的是，術(shù)后兩個月，引流管內(nèi)仍不時流出積液，伴隨著發(fā)高燒的癥狀。李晴懷疑自己傷口感染，只好回到醫(yī)院再做手術(shù)，將假體取出。

在47歲的年紀(jì)，失去一側(cè)乳房，李晴還是適應(yīng)了一段時間，“最初感覺自己仿佛有殘缺，很羨慕別人，以前很喜歡的運動比如游泳也不太去了。”但她并沒有考慮二次重建，而是戴起了義乳，“美丑對現(xiàn)在的我來說，已經(jīng)沒有健康重要了?！?/p>

“個體差異對乳房重建的影響還是比較大的。我可能是運氣差一點，但只要不影響健康，也沒關(guān)系，感染了趕緊取出來就好。”李晴保持著一貫樂觀平穩(wěn)的心態(tài)，有時還會反過來安慰緊張的丈夫?！耙环矫嬉驗橄啾绕渌┌Y，乳腺癌患病率很高，存活率也很高，另一方面醫(yī)生也在積極引導(dǎo)病人的情緒，病友之間也會互相鼓勵和交流，整個治療氛圍都比較輕松。”

像李晴一樣乳房重建嘗試失敗的病人只是少數(shù)，在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“復(fù)旦腫瘤醫(yī)院”）乳腺科護(hù)士長管佳琴看來，更多人會因為不了解乳房重建手術(shù)、一時沖動“錯失”乳房而感到后悔。

“大多數(shù)乳腺癌病人術(shù)后第二天就可以早期下床，恢復(fù)正常，術(shù)后有種重獲新生的感覺?！惫芗亚僬f，曾經(jīng)有姑娘送來自己親手制作的藝術(shù)品，感謝醫(yī)護(hù)人員讓她感覺自己的生命依舊“完整”，還有一位身體素質(zhì)較弱的病人，術(shù)前特別焦慮自己能否耐受手術(shù)，術(shù)后由于血氧飽和度不達(dá)標(biāo)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室觀察，最終也順利出院，給病房又添一面錦旗。

“病人乳房重建失敗后，乳腺癌治療定期隨訪還是會回到我們這里，因為她們知道醫(yī)生已經(jīng)盡心盡力了。”復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長吳炅教授還記得，有位來自西北省份的病人，一側(cè)乳腺已切除，之后另一側(cè)又得了乳腺癌，他用腹部的兩半邊各做了一側(cè)的乳房重建，然而延期重建的那一側(cè)皮瓣遭遇壞死。過了一年后，這位病人又來找他再做重建手術(shù)，這一次使用的是背部皮瓣聯(lián)合假體，手術(shù)取得成功。

“我們醫(yī)院假體重建失敗率大概是3%，自體重建失敗率是1%多一點。但很多病人更多從腫瘤治療角度考量，首先要保命，擔(dān)心腫瘤切不干凈、重建手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，影響后續(xù)的輔助治療。”吳炅教授告訴澎湃新聞（www.school126.cn）記者，醫(yī)患溝通不足，醫(yī)生的乳房重建技術(shù)能力培訓(xùn)有待加強(qiáng)，加上個人經(jīng)濟(jì)條件等因素，都影響到病人乳房重建的意愿。

據(jù)其介紹，國外乳腺癌保乳手術(shù)比例達(dá)到60%左右，而國內(nèi)目前僅有20%左右。早在近20年前，美國病人切除乳房后接近40%的人會選擇乳房重建，而中國醫(yī)院的大規(guī)模調(diào)研顯示，2012年中國病人乳房重建比例不到5%，直到2018年上升到11%左右。

“乳房重建手術(shù)是一個復(fù)雜而漫長的過程，兼顧到病人自身腫瘤的治療、支付能力、心理狀態(tài)及術(shù)后滿意度調(diào)查等等，這些都需要?？谱o(hù)理團(tuán)隊加強(qiáng)病人的全過程管理和指導(dǎo)?！眳顷琳f。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳房重建多學(xué)科門診。左二為副院長吳炅教授，右一為乳腺科護(hù)士長管佳琴。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 圖

多學(xué)科全程管理

“現(xiàn)在乳腺癌病人越來越年輕化，而且經(jīng)過規(guī)范治療后生存期很長，在復(fù)旦腫瘤醫(yī)院，一期乳腺癌治愈率在92%以上。作為醫(yī)護(hù)人員，治療疾病只是第一步，我們更希望乳腺癌病人在醫(yī)院接受治療后，依然擁有自信的狀態(tài)，可以盡快回歸社會?！惫芗亚僬f。

自體重建還是假體重建，一步法還是二步法，乳房重建手術(shù)方式多樣，需結(jié)合病人的腫瘤位置和個人意愿，選擇最適合的個性化治療方案。越來越多的年輕病人開始主動了解不同重建手術(shù)的優(yōu)缺點。

有的病人不希望身上產(chǎn)生多余的傷口，醫(yī)護(hù)人員會重點介紹假體重建的優(yōu)缺點；而對于腹部有贅肉的女性，且有改善腹部多余脂肪的病人，醫(yī)護(hù)人員會介紹自體重建，“把肚子上多余的肉發(fā)揮出最大價值，相當(dāng)于做了瘦腹豐胸手術(shù)，一舉兩得?！?/p>

吳炅介紹，前幾年，假體重建所需的材料假體擴(kuò)張器和補(bǔ)片，國內(nèi)生產(chǎn)能力不足，型號也有欠缺，加上使用假體補(bǔ)片費用比較昂貴，限制了病人乳房重建的選擇。如今這方面問題得到很大改善，假體重建手術(shù)的臨床應(yīng)用也越來越多。在復(fù)旦腫瘤醫(yī)院，目前約80%的重建病人會選擇使用假體。

吳炅指出，乳腺癌病人需要全方位全過程管理，時間跨度很長，“乳腺癌病人手術(shù)，絕對不是只考慮外科一個方面，從診斷到手術(shù)前后的輔助治療，方方面面因素都會對乳房重建的手術(shù)時機(jī)和技術(shù)方案選擇帶來挑戰(zhàn)?！?/p>

如果腫瘤較大，特別是超過5公分的，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，手術(shù)后均需進(jìn)行放療作為輔助治療。比起自體重建，放療對假體重建的不利影響更大，可能出現(xiàn)乳房纖維化、包膜攣縮甚至切口愈合不良，重建失敗的風(fēng)險要明顯高于未放療病人。所以，這些病人更適合進(jìn)行自體組織乳房重建。

管佳琴回憶，沒有多學(xué)科治療模式時，病人就診需要掛好幾位專家的門診，可能有放射影像科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、腫瘤綜合治療科等，但是現(xiàn)在有了乳房重建多學(xué)科門診之后，病人只需要掛一個號，就可以同時獲得多位專家的治療建議，效率高，性價比高，病人滿意度高。

去年5月，復(fù)旦腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)在全國率先開展專門聚焦乳房重建的多學(xué)科門診。外科、放射診斷、放療、腫瘤內(nèi)科以及腫瘤護(hù)理專家，共同為病人會診，清晰定制出乳房重建的個性化方案。針對放療或藥物治療對乳房重建可能造成的影響，專家們共同評估，確定方案。

“病人術(shù)后，自體皮瓣供區(qū)的手術(shù)刀疤和損傷要如何保護(hù)，避免一些并發(fā)癥，假體重建后應(yīng)該如何合理地穿戴塑形內(nèi)衣，維持假體位置，還有病人出現(xiàn)淋巴水腫，要做外科治療和理療，怎么和乳房重建結(jié)合。這些都需要在病人看病時，有多學(xué)科專家參與，共同決定乳房重建的方法和時機(jī)?！眳顷琳f。

而后續(xù)的改型或修整手術(shù)也有很多方式，包括自體脂肪移植、乳頭再造，下褶皺輪廓塑形，針對乳房不對稱，還可以對一側(cè)乳房做隆胸或縮小提升。但遇到不切實際過度要求的病人，吳炅也會引導(dǎo)病人降低預(yù)期，“前前后后手術(shù)有不同方式，結(jié)合乳腺癌治療，規(guī)劃輸出一個整體方案，而不是一錘子買賣，做完就不管了?！?/p>

輔助決策減少遠(yuǎn)期后悔

在復(fù)旦腫瘤醫(yī)院，近年來乳房重建病人比例已達(dá)到15～18%，每年有1000位左右病人接受乳房重建。其中有一些屬于延期重建。因為各種原因，她們未能在乳房切除手術(shù)的同時進(jìn)行即刻重建手術(shù)。然而術(shù)后因形體缺損，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，她們出現(xiàn)了心理障礙乃至婚姻變故。延期重建目前還不能醫(yī)保，術(shù)后需要修整的次數(shù)也比即刻重建要更多一些。

“當(dāng)初患癌時，她們可能比較倉促慌張，一拍腦門就把乳房切除了，之后完成輔助治療后，生活基本上回歸正常。但長期缺失一個乳房的心理創(chuàng)傷真的很難，她們會覺得自己不像女人了，或者和別人不一樣了，甚至有社會恐懼和自卑，因此她們堅定地要來做重建?！惫芗亚僬f，醫(yī)護(hù)人員能做的首先是傾聽，提供相對專業(yè)的建議，讓其探索自己真正的需要。

面對比較抑郁和焦慮的病人，吳炅更傾向使用權(quán)威的語氣，將乳房重建的要點清晰明確地告訴病人，當(dāng)場想不清楚可以回去再思考。平時做體檢時，他喜歡坐在帶輪子的椅子上，與病人保持平視，而不是居高臨下地站著，有時還會坐得更低一些，給病人畫線，仔細(xì)解釋手術(shù)設(shè)計，希望讓病人感覺更專業(yè)，相信自己擔(dān)心的問題可以通過手術(shù)得到解決。

2019年，在吳炅等教授的指導(dǎo)下，該中心構(gòu)建了乳腺癌重建病人決策輔助工具，并將其應(yīng)用在臨床。研究表明，超過8成病人希望一定程度地加入到乳房重建決策中，重建決策輔助工具有助于降低病人的決策沖突和遠(yuǎn)期決策后悔。“多學(xué)科介入和評估，共同討論幫助她們做出最佳醫(yī)療決策，這樣術(shù)后多年的滿意度也會更高?！?/p>

此外，復(fù)旦腫瘤醫(yī)院還改進(jìn)了一套國際化的病人生活質(zhì)量滿意度問卷，分別在病人入院前和術(shù)后三個月復(fù)診時進(jìn)行評估，如果量表數(shù)值差異大，護(hù)士會具體了解原因，反饋給醫(yī)生進(jìn)行積極干預(yù)。有的病人對形體要求更高，會提出做更多修補(bǔ)手術(shù)，需要護(hù)士費心溝通和疏導(dǎo)。

吳炅碰到過許多疑難病例，比如做過剖腹產(chǎn)的病人，腹部有一道縱行疤痕，需要用兩邊皮瓣來做乳房重建，對應(yīng)兩套血管要做吻合，手術(shù)時間長了一倍，達(dá)到9個小時之長。血管不通會引起皮瓣壞死，導(dǎo)致乳房重建手術(shù)失敗，因此術(shù)后72小時內(nèi)，每隔一小時都要密切監(jiān)測。

這項繁重的工作同樣由護(hù)士完成，皮瓣的溫度、張力、顏色、聲音，每小時拍照、錄制視頻實時匯報。有一次，一個病人在術(shù)后36小時，已經(jīng)下床活動了，然而只隔了一個小時，乳房脈搏就聽不到了，管佳琴反復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)確實有血管異常，立馬通知醫(yī)生前來探查和解救。

“哪怕半夜血管堵了，不管在什么地方，我們都會馬上趕回醫(yī)院，準(zhǔn)備后續(xù)探查和解救。”吳炅解釋，“大約5%的病人會需要探查，解救成功率能夠達(dá)到70%，還是比較高的。出現(xiàn)這類問題，一方面是病人自身血管發(fā)育條件不太好，另一方面手術(shù)難度大，也和主刀醫(yī)師的經(jīng)驗有關(guān)?！?/p>

近日，美國FDA發(fā)布一則安全警報，稱乳房植入物周圍疤痕組織可能會存在某種淋巴瘤，包括間變性大細(xì)胞淋巴瘤的風(fēng)險。對此，吳炅表示，這類乳房手術(shù)相關(guān)的淋巴瘤總體上惡性程度不高，發(fā)生率很低，國外迄今為止累計報道的也只有1000多例左右，而且更多發(fā)生在假體隆胸者身上，乳房重建病人并不多?！凹袤w誘發(fā)惡性腫瘤，常常是在隆胸手術(shù)多年后發(fā)生的，病人不必過度擔(dān)憂。病人如果乳房短期出現(xiàn)紅腫，可能內(nèi)有積液或腫塊，有的病人伴有低熱，這種情況需要及時去醫(yī)院就診?！?/p>

吳炅教授在手術(shù)中。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 圖

持續(xù)優(yōu)化手術(shù)方案

吳炅介紹，在10月27日舉行的第十四屆上海乳房重建論壇上，時隔四年，新版《乳腺腫瘤整形和乳房重建專家共識》正式發(fā)布，涵蓋了十幾個臨床熱點問題，體現(xiàn)了多學(xué)科管理水平和技術(shù)進(jìn)展。除了圍繞乳腺腫瘤整形和乳房重建的個案管理，胸肌前植入物乳房重建、腔鏡下的乳房手術(shù)（如大網(wǎng)膜乳房重建、背闊肌的皮瓣聯(lián)合假體的乳房重建等）都是新增的內(nèi)容。

傳統(tǒng)的乳房重建手術(shù)采取兩步法，先把擴(kuò)張器放在肌肉后，擴(kuò)張到滿意程度再做一次假體置換手術(shù)，而現(xiàn)在大部分病人只需一步，把假體放到肌肉和補(bǔ)片后，便可完成乳房成型。但它的缺點是，肌肉損傷會造成病人疼痛，有時肌肉還會帶著假體不自主抽動。病人放療后，由于肌肉牽拉，重建的乳房更容易出現(xiàn)纖維化和萎縮。

另一種新技術(shù)是將假體和補(bǔ)片放到胸大肌前，以減少肌肉損傷和術(shù)后疼痛，使得重建的乳房更自然，即使經(jīng)過放療，乳房萎縮程度也能夠減輕。這適用于皮膚沒有缺損且有一定皮下脂肪厚度的病人。而它的潛在風(fēng)險則是，假體放在胸肌前，離乳房皮膚切口很近，如果手術(shù)技術(shù)不夠成熟，更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

吳炅正在主持開展一項胸肌前和胸肌后植入物乳房重建的隨機(jī)對照研究，計劃在國內(nèi)4家醫(yī)院入組300多名病人，目前已完成超過1/3，希望通過臨床研究證明假體放在胸肌前是否比放在胸肌后更有優(yōu)勢。

在自體皮瓣的乳房重建方面，醫(yī)生們也在探索手術(shù)前先進(jìn)行放療。英國的小樣本研究顯示，放療后第二到第六周進(jìn)行腹部游離皮瓣乳房重建，術(shù)后一個月切口愈合不良的發(fā)生率是12%，手術(shù)短期安全性可以保證，術(shù)后一年病人對乳房形態(tài)的滿意度得分較術(shù)后放療病人高出十幾分。

另外一項前瞻性隨機(jī)對照研究也已經(jīng)啟動了，比較放療后和放療前做腹部游離皮瓣乳房重建的效果?！胺暖熀笕榉恐亟ǖ牟呗?，是一個新的臨床需求熱點，我們所做的持續(xù)調(diào)整、順序優(yōu)化，希望改善臨床結(jié)局，給病人帶來更高的乳房滿意度?！?/p>

吳炅介紹，近年來游離皮瓣技術(shù)迅速發(fā)展，利用顯微外科，皮瓣血管接到胸廓或腋窩后血液循環(huán)更好，更容易塑造形態(tài)自然的乳房，但難度在于需要全程戴顯微鏡做手術(shù)。目前國內(nèi)正在更多開展不同類型的游離皮瓣乳房重建手術(shù)，比如來自臀部、大腿、腰部供區(qū)，積累技術(shù)熟練程度。另外還有在皮瓣移植同時進(jìn)行脂肪移植，將脂肪注射到要移植的皮瓣中增加其容量。

皮瓣手術(shù)難度高、學(xué)習(xí)曲線長，過去很少有整形人才愿意加入乳腺外科?，F(xiàn)在，在一些綜合醫(yī)院，乳腺外科與整形外科的合作日益緊密，也有整形醫(yī)生加入乳腺中心，成立專門的乳腺整形團(tuán)隊。吳炅認(rèn)為，乳腺?？漆t(yī)生要完成規(guī)范高質(zhì)量的乳房重建手術(shù)，也需要加強(qiáng)整形外科的?？婆嘤?xùn)。目前各行業(yè)協(xié)會正在積極推動乳房重建科普及培訓(xùn)示范基地建設(shè)，通過各種平臺的學(xué)術(shù)論壇和會議，開展乳房重建手術(shù)的演示交流。