【編者按】英國或許曾“為幸運之神眷顧”，自工業(yè)革命以來創(chuàng)造了一系列發(fā)展與擴張的“奇跡”。經(jīng)歷兩次世界大戰(zhàn)以后，雖然其昔日的輝煌不再，而英國歷史仍舊給人類留下了豐富的遺產(chǎn)。復(fù)旦大學(xué)通識教育中心組織“窺見英倫”系列，邀請校內(nèi)外不同學(xué)科的學(xué)者，從歷史的角度為主、輔以政治、經(jīng)濟、社會、文學(xué)等多種視角，通過一系列個案與問題的討論，嘗試窺見英倫。以下是南京大學(xué)歷史學(xué)院教授、醫(yī)療社會文化史研究中心主任閔凡祥的文章，原題為《戰(zhàn)后英國何以會建立起全民免費的國民健康服務(wù)體系》。

1948年7月5日，隨著1946年通過的《國民健康服務(wù)法》（National Health Service Act， 1946）正式生效，以“全民享有”“免費醫(yī)療”“按需服務(wù)”為基本原則的英國國民健康服務(wù)體系（National Health Service Systerm，NHS）開始運行。自此，全體英國人的生、老、病、死，被按照全方位與普遍性原則，納入由中央政府直接規(guī)劃、管理和資金支持的NHS體系之中。英國人的醫(yī)療與健康服務(wù)進入“NHS時代”。

同其他類型的醫(yī)療保障體系相比較，戰(zhàn)后英國建立的NHS體系是一種由中央政府直接經(jīng)辦的醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)高度公共化和中央集權(quán)化，具有很強的國家干預(yù)和集中調(diào)控特點。國家是國民醫(yī)療與健康服務(wù)體系的絕對主管和調(diào)控者，獲得全方位的免費醫(yī)療與健康服務(wù)（從初級醫(yī)療服務(wù)到醫(yī)院服務(wù)）被視為一種人人都應(yīng)近乎無條件享有的按需獲取的權(quán)利。盡管在這一體系之外仍存在一些私營性質(zhì)的、按市場原則運作的私人診所、護理中心以及一些公司和非營利機構(gòu)為其員工所提供的醫(yī)療服務(wù)，但其規(guī)模一般很小，且服務(wù)范圍也非常有限，只對NHS體系起到一些補充作用。在NHS體系下，不論其收入、年齡、性別或職業(yè)，英國全體國民人人都有均等的機會享受到由國家統(tǒng)一提供的統(tǒng)一標準的、免費的醫(yī)療與健康服務(wù)。

戰(zhàn)后英國何以會建立起以“全民免費”為其根本原則和最大特點的國民健康服務(wù)體系？這其中既有歷史的原因，又有戰(zhàn)后工黨政府衛(wèi)生大臣和NHS總設(shè)計師安奈林·比萬（Anerin Bevan，1897-1960。1945-1951年間任衛(wèi)生大臣）所起得關(guān)鍵性作用。

1899-1902年布爾戰(zhàn)爭所暴露出的“國民體質(zhì)衰退”問題，使英國中央政府開始關(guān)注并介入國民健康服務(wù)領(lǐng)域。先是為在校兒童提供校餐、校醫(yī)和校園牛奶服務(wù)，后又依據(jù)1911年《國民保險法》（National Insurance Act，1911）建立起國民醫(yī)療保險體系。1911年《國民保險法》標志著國家在國民健康保障領(lǐng)域承擔(dān)起更多的責(zé)任。根據(jù)該法令，國家和雇主都參與到幫助工人克服疾病等社會風(fēng)險的行動中。但這種醫(yī)療保險非常有限，它只涉及初級醫(yī)療，不涉及醫(yī)院服務(wù)，且醫(yī)療保險的享受對象也僅限于受保人而非全體居民，大量非勞動人員特別是老人被排斥在醫(yī)療保險之外，不能充分得到應(yīng)有的初級醫(yī)療服務(wù)。這引起了普遍不滿和批評。例如，1941年2月英國工會聯(lián)合會代表即向衛(wèi)生部陳詞說：“現(xiàn)行醫(yī)療保險制度所提供的津貼遠遠低于失業(yè)保險、失業(yè)救濟、公共救濟、養(yǎng)老金以及工傷賠償?shù)戎贫人峁┑慕蛸N。人們……已經(jīng)繳納了社會保險費，而在他們所患疾病的原因被歸于工傷賠償制度時，他們?yōu)槭裁床荒茉卺t(yī)療保險制度下得到津貼。還有，如果某人具備工傷賠償?shù)馁Y格，即使他從未領(lǐng)取此類補貼，也會被排除在領(lǐng)取醫(yī)療保險津貼者之外。此外，國民醫(yī)療保險不向參加者的親屬提供補貼……”

面對1911年國民醫(yī)療保險制度的不足和社會的不滿，對英國戰(zhàn)后社會重建具有“藍圖”意義的《貝弗利奇報告》（1942年）明確提出：在醫(yī)療上，國家要“使所有人都得到最好的免費服務(wù)，金錢不應(yīng)再是最好的醫(yī)療保證”，強調(diào)“讓病人恢復(fù)健康是國家的責(zé)任”。1944年出臺的《國民健康服務(wù)白皮書》（由當(dāng)時的衛(wèi)生大臣亨利·威林克[Henry Wilink]簽署，因此又稱《威林克計劃》）進一步提出，“不管病人的支付能力如何，良好的醫(yī)療設(shè)施應(yīng)對所有人都適用”，“有同樣健康需求的人應(yīng)該得到同樣的治療，不論其社會、經(jīng)濟地位或（所在地）人口狀況如何”等原則和目標。以《貝弗利奇報告》和1944年《國民健康服務(wù)白皮書》作為立法基礎(chǔ)，1946年通過的《國民健康服務(wù)法》則明確以國家立法的形式將國家為全民提供免費醫(yī)療服務(wù)的原則確立下來。該法規(guī)定，由衛(wèi)生大臣負責(zé)“建立一套廣泛的健康服務(wù)制度”，以確保改善“人民的身心健康，為他們預(yù)防、診斷和治療疾病”；“所提供的服務(wù)，除本法任一條款明確規(guī)定是為了收費或恢復(fù)收費者外，一律免費”。

但是，英國戰(zhàn)后全民免費的NHS體系的建立，并非如上述一樣簡單地線性發(fā)展。事實上，戰(zhàn)后英國所面臨的巨大財政和經(jīng)濟困難，并不適合立即建立全民免費的國民醫(yī)療服務(wù)體系。另外，醫(yī)生群體從自身利益出發(fā)，對醫(yī)院國有化和醫(yī)務(wù)人員公職化的集體強烈抗議和抵制，也差點使戰(zhàn)后NHS體系夭折。是安奈林·比萬力排眾議，將自己對全民免費醫(yī)療服務(wù)的認知理念和對文明社會的信仰堅決貫徹到底，與醫(yī)生群體進行不妥協(xié)地艱苦談判，最終實現(xiàn)醫(yī)院國有化和醫(yī)務(wù)人員公職化，掃除了NHS體系建立的障礙，使全民免費原則在國民醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域真正得到貫徹落實。

安奈林·比萬

貧困礦工的出身，使安奈林·比萬對貧困和疾病有著親身經(jīng)歷和獨特理解和認知，使他堅決反對社會保障的繳費原則和對不同群體（特別是以財富多寡為標準來劃分的社會階層間）進行區(qū)別對待，反對實行服務(wù)提供上的雙重標準。比萬對全民免費醫(yī)療服務(wù)之重要性和必要性的認知，集中體現(xiàn)在他在1952年出版的《代替恐懼》一書中。

《代替恐懼》2020版封面

為什么要反對繳費原則，實行全民免費？因為全民免費醫(yī)療體系，可以為病人提供一種最為迅速和徹底恢復(fù)健康所需要的精神上的輕松狀態(tài)。比萬在書中強調(diào)說，“我總覺得，個人繳納保險費的方式對于國民健康事業(yè)似乎是格外不適當(dāng)?shù)摹??！爱?dāng)一個病人聲稱付不起醫(yī)藥費用時，就必須對他的經(jīng)濟情況進行一番調(diào)查，這就會引起他的一切羞辱和煩惱，這就不能提供一種最為迅速和徹底恢復(fù)健康所需要的精神上的輕松狀態(tài)。當(dāng)然人們總是有權(quán)拒絕為付不起費用的人治療，人們總是可以‘不加援手’的。這或許是正確的經(jīng)濟學(xué)，然而是最惡劣的倫理學(xué)”。在對病人提供醫(yī)療服務(wù)時“規(guī)定一個收入限度”的做法也是不可取的。“這個辦法會造成最壞的世態(tài)，它仍然牽涉證明問題，具有我已說過的那些壞處。此外，它還容易引起說謊和欺騙，以及形形色色的暗中徇私舞弊”。而“這些還只是它的一些最其碼的缺點。真正討厭的特征是它制造了兩個標準的保健服務(wù)，……它只是重復(fù)從前英國濟貧法的制度。即使對這兩部分人都給予同樣的服務(wù)，在患者思想上總會懷疑是不一樣的，這又不是一種有利于健康的精神狀態(tài)”。

無差別的醫(yī)療服務(wù)是令人滿意的醫(yī)療保健體系的核心要素。面對疾病，我們應(yīng)堅持集體原則?！凹w原則堅決主張：在病人需要醫(yī)藥方面的技術(shù)和治療用的器械的時候，必須免費地把這些才能和物資供給他或她使用；治療和護理應(yīng)當(dāng)成為一種公共責(zé)任；應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療的需要而不是根據(jù)任何其他標準使貧富受到同等待遇。它宣稱：在人們生病時，擔(dān)憂沒有錢治療是恢復(fù)健康的一個嚴重妨礙，姑且不談這種憂慮的不必要的殘酷了。它堅持：在任何社會里，如果一個病人由于沒有錢就得不到治療，這樣的社會就不能正當(dāng)?shù)刈苑Q為文明社會”；“讓人們?nèi)淌鼙緛砜梢灶A(yù)防的痛苦，這對任何社會都是一個污點”?！霸S多病人和永久性殘疾的形成，是由于未能早些采取措施；而不能早做治療又是由于費用高和害怕數(shù)目大的賬單對家庭的影響所致”?！叭绻鐣浪墓駛冊谒枷肷钐幋嬖谥@樣的了解：不僅他們本人，而且他們的全家，在生病時都有機會得到醫(yī)療技術(shù)能夠提供的最好的治療，這種社會就會變得更為健全，更為寧靜，更為精神活潑。雖然有一個時期私人捐助和贈送基金不可避免地是重要的財源，但是償付不了保健事業(yè)的全部費用。如果要做這個工作，國家必須承擔(dān)起財務(wù)上的責(zé)任”。因此，“令人滿意的保健服務(wù)的要素就在于使貧富得到一視同仁的待遇，不因貧窮而喪失資格，也不因富有而享受便利”。

概而言之，NHS體系的設(shè)計絕非是一種“正確的經(jīng)濟學(xué)”的思維，而是一種“倫理學(xué)”的思維。它以為病人“提供一種迅速和徹底恢復(fù)健康所需要的精神上的輕松狀態(tài)”為追求，以防止“由于費用高和害怕數(shù)目大的賬單”而耽誤治療為制度目標。

自始至終，安奈林·比萬都是一個醫(yī)療保障領(lǐng)域“全面免費”原則的積極倡導(dǎo)者與堅決捍衛(wèi)者。當(dāng)英國在1951年決定在口腔護理和眼鏡佩戴項目上實施收費時，比萬以辭去衛(wèi)生大臣作為抗議。

英國戰(zhàn)后NHS體系的建立，雖是順勢而生，但它的全民免費特征，卻是非常比萬式的。

（本文為國家社科基金項目“歐美醫(yī)療社會文化史研究”[項目編號：17BSS043]之階段性成果。）