每部電影都需要一個大團圓結局，近來的《我不是藥神》自然也不免俗。當故事最后，瑞士格列寧終于進入了《醫(yī)保藥品目錄》時，相信很多觀眾會和程勇一樣，認為在國家醫(yī)療保障基金的支持下，白血病人“吃藥貴”的問題會得到妥善解決。可在現(xiàn)實情況下，結果很可能截然相反。

2017年，新版《醫(yī)保藥品目錄》正式頒布，除了電影中“格列寧”的原型格列衛(wèi)外，包括力比泰、易瑞沙、赫賽汀、復泰奧等重疾高價藥也被列入。伴隨著這些藥物進入醫(yī)保，其價格也出現(xiàn)了30%到60%的下滑。似乎大大緩解了患者的醫(yī)療壓力。

然而，現(xiàn)實卻不盡如人意。即使出現(xiàn)大幅度下滑，這些重疾高價藥對于廣大普通患者仍然偏貴。以易瑞沙為例，2016年底，阿斯利康將其降價55%，但仍然是2358元/10片的高價。而印度生產的仿制藥易瑞沙價格為750元/30片，折合下來是25元/片，原研藥價格的十分之一，且藥效基本一致。

和印度格列寧一樣，銷售印度易瑞沙同樣屬于違法行為，因此，雖然患者更愿意購買印度易瑞沙服用，但大多數(shù)患者仍只能通過醫(yī)生購買英國易瑞沙，而依舊過高的價格，使得患者依然會望而卻步。

醫(yī)生偏好高價藥背后的體制邏輯

很多人對“藥價過高”的觀感，直接來自于醫(yī)生。由于本身具備信息不對稱的優(yōu)勢，不少醫(yī)生故意推銷高價藥，賺取高額回扣，也因此激發(fā)了很多“醫(yī)患矛盾”。但事實上，醫(yī)生賣高價藥，更多時候是因其地位弱勢而不得已為之。而這和中國現(xiàn)有醫(yī)療體制的僵化密不可分。

1.壟斷市場，公立醫(yī)院愿意采購高價藥

首先是藥價采購。中商產業(yè)研究院整理的《2016年公立醫(yī)院與零售藥店藥品銷售規(guī)模及渠道分析》提到，由于掌握了超過70%的銷售渠道，公立醫(yī)院更愿意通過壟斷采購高價藥，來獲取銷售收益。即使在政策調控下，高價藥采購一般不足兩成，但其銷量卻占八成以上，毛利潤率極高。在這種情況下，政府的調控趨于邊緣化，收效甚微。中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，“過去二十年的公立醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)清晰顯示，每一次政府用行政命令試圖降低藥價后，公立醫(yī)院都會在一季度左右迅速調整用藥結構，剔除降價藥，加入高價藥。這也早就成為醫(yī)院的‘潛規(guī)則’?！?/p>

2.醫(yī)生弱勢，績效重壓下的被動銷售

公立醫(yī)院一家獨大的另一種后果就是醫(yī)生的弱勢地位。在中國，由于體制原因，醫(yī)院的市場準入門檻較高，醫(yī)生高度依附于公立醫(yī)院存在，很難像西方國家的醫(yī)生一樣，可以選擇加入私有醫(yī)院，也可以選擇自主創(chuàng)業(yè)。

如圖一所示，雖然在數(shù)量上，截至2015年底，民營醫(yī)院數(shù)量為14518個，占比53%，已超過公立醫(yī)院的13069個，但在就診人數(shù)來看，公立醫(yī)院就診人數(shù)超27億人次，遠遠高于民營醫(yī)院的3 .7億人次，差距非常明顯，說明中國醫(yī)生資源在長期仍將大量依附于公立醫(yī)院存在。

而在公立醫(yī)院管理模式下，績效考核醫(yī)生的個人收入是和其業(yè)務收入（或科室收入）掛鉤的，這本身就會鼓勵醫(yī)生過度醫(yī)療或提供高價藥；而在兌現(xiàn)高價藥利潤的要求下，醫(yī)生既不能選擇跳槽，又無法反對管理層的指標要求，在選擇極其有限的情況下，只能被動售賣高價藥。

舉個例子，假設綜合醫(yī)院A今年的經費預算為1個億，院長根據(jù)每個科室的業(yè)務收入來進行預算編制，比如婦科的費用分配為200萬，醫(yī)生的個人收入會根據(jù)科室收入超過200萬的部分予以績效激勵，虧損部分由醫(yī)生承擔。若當年因特殊原因，婦科病發(fā)病率下降，醫(yī)生為了實現(xiàn)業(yè)務收入，就不得不給來治療的婦科病人多開高價藥，以彌補自身損失。久而久之，由于過于弱勢，醫(yī)生無法專注于提升自身技藝，反而逐漸成為了逐利者。這樣的運營模式是十分危險的，但在中國現(xiàn)有公立醫(yī)療體系中，卻并不罕見。

3.一家獨大，源于醫(yī)療體系的多重管控

公立醫(yī)院的問題，實質上是醫(yī)療體制問題的縮影。中國現(xiàn)有醫(yī)療體制一直以“低效、粗放”著稱，究其原因，并不僅是一些學者認為的“公立醫(yī)院一家獨大”造成的，更深層次的原因在于公立醫(yī)院至今也沒有能夠實現(xiàn)“管辦分開、政事分開”。

目前，中國公立醫(yī)院的治理結構還是行政主導型的，院長的選拔與任命還是行政方式。且管辦部門極多。根據(jù)美國科學院院士、哈佛大學衛(wèi)生經濟學教授蕭慶倫調查顯示，至少有七個以上的部門直接參與到了公立醫(yī)院的管理中，由于采用條塊型而非協(xié)作型管辦模式，部分部門推行的政策甚至是互相矛盾的。這就導致醫(yī)院在各種部門協(xié)調中疲于奔波，無法做到精細化管理。

大量的行政溝通工作，嚴重阻礙了醫(yī)院管理層研討制定精細化管理方案，而激勵機制的缺乏，也使得管理層缺乏完成精細化管理的動力，即使已經有相應的精細化管理方案，也不愿意去執(zhí)行，即使執(zhí)行了，也只是表面功夫。

JCI評估標準在中國的水土不服，就是一個典型的例子。所謂JCI認證，即美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會國際部（The Joint Commission International）推行的認證體系，目的為協(xié)助“世界各國最優(yōu)秀的醫(yī)院融入國際質量評審和保險系統(tǒng)而設計的認證體系”。其要求，醫(yī)院堅持“一切以患者為中心，強調患者安全和質量持續(xù)改進”的思路，并搭建有健全的風控體系和質量評估標準。

比如，JCI認為，醫(yī)院對患者的評估是連續(xù)的，是可及的。從掛號登記，到分診臺，到診室，到住院，到手術，到再次評估，到出院，均需要有標準化的流程和標準化的內容。據(jù)北大腫瘤醫(yī)院新里程國際治療中心副院長王愛亮透露，為達到這一標準，其醫(yī)院共制定了包括98項護理診斷及相應的護理措施，13個環(huán)節(jié)、17項評估工具，54張表單的護理評估體系，才達到了JCI精細化管理標準，可見科學管理的難度之大。

最近，JCI在中國醫(yī)院掀起了一陣申報的狂潮，相當多數(shù)量的醫(yī)院開始花費大量費用進行精細化方案的設計，以獲得JCI認證。但醫(yī)院申報的目的，不在于真正改變自身業(yè)務流程，而更多看準了JCI的金字招牌。不少花費大量費用制定精細化方案的醫(yī)院，在獲得認證后，并未真正執(zhí)行方案。原上海市第一婦嬰保健院院長段濤也承認，在業(yè)內，這樣的情況并不少見：“國內不少醫(yī)院做成了兩張皮，很多的表面文章，很多的paper work，說一套做一套，JCI評審結束了，拿好證書就又回到原來的樣子。”

方向性錯誤削弱醫(yī)?？刭M能力

藥價高的問題，絕不只源于醫(yī)療體系，醫(yī)保體系同樣起到了至關重要的作用。在錯誤的方向指引和單一的支付形式下，醫(yī)保控費效果欠佳，不僅無法起到直接抑制藥價的作用，也無法倒逼醫(yī)療體系改革。

1.單維度的醫(yī)保體系：低水平、廣覆蓋

目前，中國的醫(yī)療保障體系整體構架為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，以及新型農村合作醫(yī)療制度，它們構成了醫(yī)療保障制度的基礎部分，為受眾提供基本的醫(yī)療保險。同時，針對更高醫(yī)療服務需求者，可通過各種形式的補充醫(yī)療保險來滿足。 

其中，基本醫(yī)療保險堅持“低水平、廣覆蓋”的原則。而“廣覆蓋”決定了其保障只能是“低水平”的。由于過去群眾生活水平普遍較低，醫(yī)保體系基本等同于基本醫(yī)療保險，這就意味著醫(yī)保體系的整體指導原則，同樣是“廣覆蓋、低水平”的。

但這一原則在當前的醫(yī)療環(huán)境中，并不完全適用。隨著經濟高速發(fā)展，人民日益增長的對美好生活的需求，需要有更為靈活、全面的醫(yī)保體系。更多的補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，應該成為醫(yī)保體系的重要支撐。但“廣覆蓋、低水平”的原則，卻極大阻礙了這些補充醫(yī)療保險的參與，所謂多維參與的醫(yī)保體系，實質上仍是單維度的。

2.醫(yī)保控費能力薄弱，無法直接抑制藥價

如本文開頭所言，高價藥進入《醫(yī)保藥品目錄》，并不代表藥價就能完全抑制下來。事實上，進入《醫(yī)保藥品目錄》后的高價藥，更像是獲得了國家給予的“金字招牌”。由于醫(yī)療體系的問題，名義上的藥價下跌紅利，經過流通、招標到最后的售賣等多個流程，層層抬高費用，早已被消磨殆盡，并不能為普通患者所享受。

更為嚴重的后果是，當過多的藥物進入《醫(yī)保藥品目錄》，將對國家的財政造成極大挑戰(zhàn)。目前，新版《醫(yī)保藥品目錄》準予支付費用的西藥品種分別為1133個，民族藥品種47個，中成藥品種927個，合計共2107個；對比之下，2017年世界衛(wèi)生組織的推薦藥物清單為433個，差距明顯，這對國家財政和醫(yī)療保障基金造成極大壓力。

而這種醫(yī)保壓力，最終會以醫(yī)?？刭M的形式由國家傳導至醫(yī)院，醫(yī)院傳導至醫(yī)生，而醫(yī)生借助信息不對稱的優(yōu)勢，又重新傳導給患者。層層傳遞，環(huán)環(huán)相扣，患者最終依然無法享受到醫(yī)保紅利。

3.博弈能力低下，醫(yī)保無法有效倒逼醫(yī)療改革

實質上，醫(yī)保和醫(yī)療兩大體系間本身就存在著利益沖突。醫(yī)保機構作為醫(yī)療費用的實際支付者，本應全面參與到與醫(yī)療機構的價格研判中，站在自身的角度，防止醫(yī)療機構的漫天要價。比如美國的藥價談判，就是PBM（藥品福利管理）、HMO（健康維護組織）、GPO（藥品集中采購組織）及其他醫(yī)保組織聯(lián)合FDA與藥企、與醫(yī)院開展談判，多方博弈，才實現(xiàn)了藥價的相對穩(wěn)定。

但在中國，從定價開始，醫(yī)保對醫(yī)療的制約力度就大打折扣。由于現(xiàn)有醫(yī)保部門基本不參與議價，或參與議價時更多作為“價格接受者”出現(xiàn)，其根本無法對醫(yī)療體系產生掣肘；而真正具備議價能力的醫(yī)保組織未加入談判，則極大削弱了醫(yī)保體系的談判能力。

而醫(yī)保對醫(yī)療制約力度的缺乏，不只體現(xiàn)在談判議價方面。由于醫(yī)療體系將醫(yī)?？刭M的壓力成本轉移到弱勢的醫(yī)生身上，醫(yī)?？刭M壓力直接傳導給醫(yī)生。醫(yī)生只能采取種種措施將風險轉嫁患者。比如，對“分病種付費”的規(guī)則，對于以第一診斷付費的“單病種付費”規(guī)則，醫(yī)生可以不理會其他診斷的疾病、讓患者分次住院、甚至將其他診斷當成第一診斷再次住院。而更有甚者，為逃避醫(yī)保控費，拒絕接收醫(yī)保病人，更多接收自費看病的患者。這些行為違背了醫(yī)院治療的本質。

總的來看，中國醫(yī)療保障體系“低水平、全覆蓋”的發(fā)展方向已嚴重滯后，無法適應醫(yī)療環(huán)境的現(xiàn)狀，且多維度的醫(yī)療保障體系架構并不健全，不僅直接削弱了醫(yī)?？刭M能力，甚至因過度兜底，導致部分地區(qū)醫(yī)療保障基金突破預算警戒線，可能會引發(fā)深層次的社會問題。

“三醫(yī)聯(lián)動”將成醫(yī)改必由之路

“藥價高”問題的背后，是多方博弈的后果，是系統(tǒng)性的問題。通過“藥企—醫(yī)?！t(yī)院—醫(yī)生—患者”這一傳導機制，使得藥價高的損失最終仍由患者所承擔。也正因此，解決的關鍵，不在于單一政策的推出，而是更應強化政策的互動性、互補性，以真正意義上打破這一傳導機制。而通過“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！暗摹比t(yī)聯(lián)動“，也因此成為打破醫(yī)改困局的必由之路。

實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”的關鍵，在于厘清責任，統(tǒng)籌管理。只有制定部門權責高度統(tǒng)一，才能為政策的推行奠定組織基礎。

國家醫(yī)保局的建立，正是這一思路的體現(xiàn)。今年年初，根據(jù)國務院機構改革方案，正式組建國家醫(yī)療保障局。據(jù)方案顯示，其主要職能便在于“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥‘三醫(yī)聯(lián)動’改革，更好保障病有所醫(yī)?！钡?，國家醫(yī)保局是否能真正承擔“三醫(yī)聯(lián)動”改革的重擔，打破現(xiàn)有醫(yī)改困局？我們只能拭目以待。

[本文作者是多倫多大學東亞系研究助理，健康政策和產業(yè)研究小組“春風Health”（微信公眾號：CFhealth2018）成員。本文觀點僅代表作者個人意見,不代表所供職機構的任何觀點。]