作者： 胡鴻 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科 副主任醫(yī)師

眾所周知，外科手術(shù)是治療很多疾病，尤其是實(shí)體腫瘤的重要手段之一。近年來(lái)，伴隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展以及廣大群眾健康意識(shí)的提高，越來(lái)越多的人在接受外科手術(shù)時(shí)，會(huì)選擇“微創(chuàng)”外科手術(shù)。大家都覺得，手術(shù)切口小了，創(chuàng)傷也就少了，會(huì)有更多的手術(shù)機(jī)會(huì)，使疾病得到更好的治療。

但是，這個(gè)里面有一個(gè)很大的誤區(qū)。微創(chuàng)手術(shù)就是切口越小越好嗎？事實(shí)并不是這么簡(jiǎn)單！

首先，作為一種治療方式，外科手術(shù)需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆桨冈O(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)之中既包括了手術(shù)切口的大小，也包括了手術(shù)切除的范圍，還包括手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，乃至整個(gè)手術(shù)階段各種檢查及隨訪的綜合性內(nèi)容。實(shí)際上，手術(shù)的創(chuàng)傷不僅僅只是切口的創(chuàng)傷，也包括由于器官切除而造成的功能缺失，以及由于手術(shù)應(yīng)激造成的全身性和心理性創(chuàng)傷。因此，單單以手術(shù)切口來(lái)評(píng)價(jià)微創(chuàng)與否，只能得到一個(gè)片面的結(jié)論，微創(chuàng)手術(shù)的定義應(yīng)該是“在達(dá)到相當(dāng)或更好治療效果的基礎(chǔ)上，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷”。

其次，外科手術(shù)的最終目的，不是簡(jiǎn)單的切除病灶，而是通過(guò)這種手術(shù)治療的方式，讓患者得到更好的生存。既包括了延長(zhǎng)生存時(shí)間，也包括了改善生活質(zhì)量。最重要的，這個(gè)治療不能給患者帶來(lái)更大的心理及社會(huì)壓力。

第三，現(xiàn)在的疾病治療中，運(yùn)用各種合理治療方式的“綜合治療”，已經(jīng)得到越來(lái)越多的推廣。外科手術(shù)僅僅是其中之一的治療方式，如果僅僅因?yàn)橥饪剖中g(shù)創(chuàng)傷小了，就都去盲目的選擇手術(shù)，顯然達(dá)不到最佳的治療效果。

最后，外科手術(shù)無(wú)論如何都是一個(gè)創(chuàng)傷性操作，總會(huì)對(duì)患者的身體狀況有所要求。雖然微創(chuàng)技術(shù)的確可以讓患者在治療過(guò)程中的創(chuàng)傷減少，減少了很多痛苦的體驗(yàn)。但是，微創(chuàng)并不是擴(kuò)大手術(shù)指征的“保護(hù)傘”，對(duì)于很多身體基礎(chǔ)條件很差的患者，并非僅靠一個(gè)簡(jiǎn)單的“微創(chuàng)”就可以帶來(lái)更多的手術(shù)機(jī)會(huì)。

所以，正確的認(rèn)識(shí)和理解“微創(chuàng)”的概念，合理運(yùn)用微創(chuàng)手段，是一個(gè)首要的問題。在這方面，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科在陳海泉教授帶領(lǐng)下，針對(duì)早期肺癌，特別是肺部小結(jié)節(jié)的診斷和治療開展了深入的研究，國(guó)際首創(chuàng)了早期肺癌“微創(chuàng)3.0原則”，給出了很好的回答。

微創(chuàng)3.0概念

微創(chuàng)1.0：切口微創(chuàng)——通過(guò)減少手術(shù)創(chuàng)傷來(lái)改善手術(shù)結(jié)局

在早期的微創(chuàng)手術(shù)治療中，的確存在手術(shù)切口越小約好的趨勢(shì)。肺癌根治性手術(shù)已經(jīng)摒棄了傳統(tǒng)的40厘米長(zhǎng)的大切口開胸手術(shù)，逐步演化為肌肉非損傷小切口手術(shù)，乃至胸腔鏡手術(shù)。腔鏡手術(shù)的體表孔道，也從三孔演化為一孔的操作。這的確大大減少了患者的創(chuàng)傷。但是患者需求的切口才是最佳的手術(shù)切口，盲目的追求“小切口、少打洞”，有可能帶來(lái)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)徹底性下降的風(fēng)險(xiǎn)。顯然，這并不是微創(chuàng)外科的最終目的。

目前來(lái)說(shuō)，胸腔鏡手術(shù)發(fā)展主要集中于以下兩個(gè)方向。第一，減小切口的大小和數(shù)量或者改變切口的位置（劍突下或肋下）。理論上，相比于多孔胸腔鏡，單孔胸腔鏡在降低術(shù)后疼痛和縮短住院時(shí)間方面更具有優(yōu)勢(shì)，但是目前仍然缺乏對(duì)于兩者效果對(duì)比的證據(jù)。在單孔技術(shù)出現(xiàn)以前，外科醫(yī)生們對(duì)于使用兩孔、三孔或四孔沒有達(dá)成共識(shí)。一些外科醫(yī)生認(rèn)為兩個(gè)以上的孔可以加快手術(shù)操作。如果外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)難以將所有器械置于一個(gè)切口中，那么單孔的方法必然進(jìn)一步增加手術(shù)的難度。胸腔鏡手術(shù)的另一個(gè)發(fā)展方向?yàn)闄C(jī)器人輔助的胸腔鏡手術(shù)。雖然機(jī)器人輔助的胸腔鏡手術(shù)的切口數(shù)目與之前的電視輔助胸腔鏡手術(shù)相等或者更多，但是機(jī)器人技術(shù)提供的三維視野和靈活的器械可以降低手術(shù)的難度，使得外科醫(yī)生可以開展更復(fù)雜的手術(shù)。

微創(chuàng)2.0：組織微創(chuàng)——減少切除的范圍

肺癌手術(shù)中的胸內(nèi)損傷主要來(lái)自于肺組織切除和淋巴結(jié)清掃。肺組織的保留與手術(shù)創(chuàng)傷的減少和術(shù)后肺功能的改善相關(guān)。隨著CT篩查的普及和更多早期肺癌的發(fā)現(xiàn)，越來(lái)越多的研究表明，在早期肺癌的患者中肺葉切除和亞肺葉切除（切除部分肺葉）的術(shù)后生存率不存在差異。

非小細(xì)胞肺癌診療的權(quán)威指南建議，可以將磨玻璃成分大于50%，作為亞肺葉切除的標(biāo)準(zhǔn)。從復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，術(shù)中冰凍病理的腫瘤組織學(xué)類型可以作為病人選擇的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于術(shù)中冰凍病理提示微浸潤(rùn)腺癌或者原位腺癌的早早期患者來(lái)說(shuō)，亞肺葉切除是安全的，而且術(shù)中冰凍結(jié)果與術(shù)后石蠟病理結(jié)果的一致性可以達(dá)到95%以上。

在肺癌手術(shù)中，淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)于準(zhǔn)確分期和降低局部復(fù)發(fā)率具有重要作用。然而，廣泛的淋巴結(jié)清掃會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，更容易損傷神經(jīng)、血管和淋巴管等組織。部分研究表明，對(duì)于CT表現(xiàn)為亞實(shí)性或者病理為原位腺癌或者微浸潤(rùn)腺癌的結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率接近于零。很顯然，針對(duì)不同類型的患者，選擇性的進(jìn)行淋巴結(jié)清掃會(huì)帶來(lái)更大的獲益。

微創(chuàng)3.0：系統(tǒng)微創(chuàng)——降低全身性的損傷

微創(chuàng)手術(shù)的另一個(gè)重要方面是降低手術(shù)應(yīng)激帶來(lái)的全身性損傷。這種損傷包括手術(shù)期間炎癥因子的釋放和隨后的免疫功能受損，有證據(jù)表明，它們與術(shù)后感染和恢復(fù)有關(guān)。在肺癌手術(shù)中，肺部和全身炎癥反應(yīng)的增加與很多因素有關(guān)，包括單側(cè)肺通氣以、手術(shù)時(shí)間及相應(yīng)的各種藥物使用量等等。因此，當(dāng)評(píng)估手術(shù)的可行性時(shí)，也需要將上述損傷因素納入考慮之中，進(jìn)行全面的評(píng)估。

同時(shí)，進(jìn)行一項(xiàng)外科手術(shù)，需要完備的術(shù)前檢查，但是針對(duì)不同的患者使用同樣的檢查標(biāo)準(zhǔn)，顯然是不合適的。針對(duì)患者個(gè)體制定合理的精準(zhǔn)化檢查項(xiàng)目，才能給患者帶來(lái)更加“微創(chuàng)”的治療效果。

總之，片面的減少切口創(chuàng)傷并不會(huì)帶來(lái)對(duì)患者的全面獲益，新的微創(chuàng)手術(shù)理念應(yīng)該將手術(shù)期間的各個(gè)要素都納入考慮，不僅僅包括切口損傷，還應(yīng)該包括內(nèi)臟器官損傷和全身性損傷。只有全方位的整體評(píng)估、精準(zhǔn)施治，才能真正實(shí)現(xiàn)讓患者“活的更長(zhǎng)、活的更好”的目標(biāo)，達(dá)到真正意義上的患者獲益。