作者 李清 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮腔疾病診療中心

小圓是一位35歲的已婚女性，最近幾個月她發(fā)現(xiàn)自己在兩次月經(jīng)之間出現(xiàn)了少量出血，而且出血時間似乎沒有規(guī)律。她感到困惑和擔憂，不知道這是否意味著她的身體出現(xiàn)了問題。經(jīng)過婦科檢查和超聲檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小圓的宮腔內(nèi)長了一個息肉。這個發(fā)現(xiàn)引發(fā)了一系列的疑問：這個息肉是什么？它是如何形成的？它會影響張女士的生育能力嗎？更重要的是，它需要治療嗎？

讓我們深入了解宮腔息肉的相關(guān)知識，并探討其對女性健康的影響。

一、什么是宮腔息肉？有哪些類型？息肉是怎么形成的？

宮腔息肉，醫(yī)學上稱子宮內(nèi)膜息肉，是子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)的增生性過度生長，從子宮內(nèi)膜表面形成突起?？蔀閱伟l(fā)，亦可多發(fā)，甚至聚滿宮腔，大小不一。多數(shù)有蒂與子宮壁相連，但也有基底寬而無蒂者。息肉呈圓錐形、卵圓形或指狀突起物，表面光滑、富有光澤，色多鮮紅，表面可出現(xiàn)壞死、出血和淺潰瘍。

按照組織學類型可以分為4類。

1.功能性息肉：來自內(nèi)膜對卵巢激素的反應，并隨月經(jīng)周期而變化，體積一般較小，月經(jīng)期可以全部或部分脫落。

2.非功能性息肉：雌激素支持其生長。對孕激素不敏感，孕激素治療后月經(jīng)期無法脫落。

3.腺肌瘤性息肉：罕見，息肉內(nèi)含有平滑肌組織，可伴異常陰道流血、腹痛等不適。

4.絕經(jīng)后息肉：又稱萎縮性息肉。發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，可為局部炎癥刺激，亦可為絕境前存在的息肉退化。

子宮內(nèi)膜息肉的形成可能與“遺傳因素”、“免疫因素”、“內(nèi)分泌因素”、“細胞增殖/凋亡因素”、“血管生成因素”等相關(guān)。但具體發(fā)病機制并不明確。

二、子宮內(nèi)膜息肉有何癥狀？如何知道自己宮腔內(nèi)有息肉？

子宮內(nèi)膜息肉的主要癥狀為異常子宮出血?？杀憩F(xiàn)為兩次月經(jīng)間期出血、經(jīng)期延長、同房后出血、絕經(jīng)后異常陰道流血等。可少量出血，量點滴，淋漓不盡；可似月經(jīng)量；亦可量多如沖。顏色鮮紅或為暗褐色。

少數(shù)帶蒂息肉較大，發(fā)生息肉脫垂，脫出到陰道甚至突出于陰道口，影響同房；或因息肉與衣褲摩擦造成出血、潰瘍?；颊呖稍陉幍揽诿矫摮鑫铩；蛘咴谛袐D科檢查時，在子宮頸外口處看到自宮腔脫出的贅生物。

還很多息肉沒有癥狀，檢查中意外發(fā)現(xiàn)，比如常規(guī)體檢，B超提示宮腔占位；不孕患者宮腔鏡評估時偶然發(fā)現(xiàn)宮腔息肉；取環(huán)診刮手術(shù)后病理提示息肉等。

三、息肉會影響生育么？

研究表明，約1/4的不孕患者同時合并子宮內(nèi)膜息肉。從理論上講，息肉會影響生育。息肉占據(jù)宮腔，使正常的宮腔容積減小、形態(tài)改變，而進一步影響受精卵著床。如息肉長在輸卵管開口，阻擋精子進入或受精卵移出輸卵管，無論息肉多大，也會影響妊娠。此外，息肉還可改變宮腔微環(huán)境而影響正常受孕。

四、息肉容易癌變么？

大部分息肉都是良性的，其癌變率很低，僅約1-3%。多項研究認為，絕經(jīng)后、合并出血癥狀、有子宮內(nèi)膜癌風險（肥胖、PCOS、糖尿病等）、息肉直徑較大，癌變率相對升高。一項系統(tǒng)評價納入了包含10000多例女性的17項觀察性研究，發(fā)現(xiàn)惡性或增生性息肉的發(fā)病率在絕經(jīng)后女性中顯著高于絕經(jīng)前女性(5.4% vs 1.7%，RR 3.86，95%CI 2.9-5.1)，在出血的女性中顯著高于無出血的女性(4.2% vs 2.2%，RR 2.0，95%CI 1.2-3.1)。值得注意的是，這些特點也與不伴息肉的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的風險增加有關(guān)。 系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，有關(guān)息肉尺寸增加是否與惡性腫瘤有關(guān)的數(shù)據(jù)并不一致。支持二者有關(guān)的納入400例或更多女性的多項研究報道，組織學癌前病變或惡性病變與息肉直徑＞1.5cm有關(guān)。

五、哪些息肉建議切除？

對于功能性息肉，建議隨訪。使用孕激素治療后，月經(jīng)周期第5-7天復查B超，息肉會明顯縮小甚至消失。

約25%的息肉可能自然消退，尤其是直徑＜1cm的息肉，不建議盲目診刮，可適當隨訪。但對于如下情況，建議手術(shù)切除息肉。

1.絕經(jīng)后女性息肉

系統(tǒng)評價認為，在絕經(jīng)后女性中，息肉惡變的風險升高。對于絕經(jīng)后女性，我們推薦切除子宮內(nèi)膜息肉，尤其是在息肉直徑＞1cm或合并宮腔積液。

2.有癥狀的息肉：異常陰道流血，是息肉惡變的危險因素。息肉脫出于宮頸口甚至陰道口：影響生活，摩擦出血等。且不太可能消退。根據(jù)隨訪時間為2-52個月的研究，對于存在癥狀性息肉的女性，息肉切除術(shù)可使75%-100%患者的癥狀改善。

3.有子宮內(nèi)膜癌/子宮內(nèi)膜增生癥危險因素的女性，例如：無孕激素拮抗的雌激素治療史、他莫昔芬治療史、初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚（＞55歲）、不孕、多囊卵巢綜合癥/無排卵、肥胖、糖尿?。↖I型）、分泌雌激素的腫瘤、Lynch綜合癥、內(nèi)膜癌/乳腺癌/卵巢癌/結(jié)腸癌家族史。如宮腔息肉的患者合并有上述危險因素，建議手術(shù)切除息肉并診刮，及早診治，排除病變。

4.多發(fā)息肉：根據(jù)臨床經(jīng)驗，多發(fā)息肉自然消退率較低，且可能成為癥狀性息肉。

5.息肉＞1.5cm

某些研究報道，直徑>1.5cm的息肉與惡性腫瘤或增生的風險增加有關(guān)，但有關(guān)息肉大小的數(shù)據(jù)并不一致。絕經(jīng)前女性，如息肉直徑＞1.5cm，建議手術(shù)摘除。

6.不孕

目前有關(guān)切除子宮內(nèi)膜息肉對生育力影響的數(shù)據(jù)有限?，F(xiàn)有的證據(jù)不足以做出推薦，但多數(shù)醫(yī)生會對不孕女性進行息肉切除術(shù)。

六、息肉如何切？

既往通常的治療方法是盲目的刮宮術(shù)，但常遇到無法去除的問題。盲刮可能漏掉小息肉及其他結(jié)構(gòu)性異常，在宮腔鏡下直視并切除息肉是首選方法。該操作可以“有的放矢”地鉗抓和從根蒂部切除子宮內(nèi)膜息肉。

總結(jié)：

子宮內(nèi)膜息肉主要表現(xiàn)為異常子宮出血。其發(fā)病原因不明，可能會影響生育，但癌變率較低。建議絕經(jīng)后、有癥狀息肉、較大、多發(fā)息肉、合并不孕以及有內(nèi)膜癌危險因素的女性行息肉摘除術(shù)。首選宮腔鏡手術(shù)。