在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院腫瘤病房，于女士和患病的丈夫已經(jīng)住院近一個月。對于醫(yī)藥費(fèi)，于女士坦言，“直觀感受是存進(jìn)醫(yī)院賬戶的錢用得久了”。

這是吉林省全面取消了藥品加成，藥品價格回落的結(jié)果。對于腫瘤患者來講，在此之前，醫(yī)療費(fèi)可謂“日散斗金”。

“過去，抗腫瘤用的靶向藥、進(jìn)口藥等藥品是患者最大的開銷之一。”吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院腫瘤血液科主任醫(yī)師李軍說，現(xiàn)在藥價回落讓普通工薪階層也能負(fù)擔(dān)得起。

取消藥品加成藥師何去何從

“藥品加成”是中國自上世紀(jì)50年代困難時期開始實(shí)行的一個政策，當(dāng)時是具有積極意義的。但在中國經(jīng)濟(jì)社會的快速變化進(jìn)程中，“以藥補(bǔ)醫(yī)”逐步演化成為一種逐利機(jī)制，大處方、大輸液、濫用抗生素等問題日益嚴(yán)重，推高了醫(yī)療費(fèi)用，削弱了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。

新醫(yī)改自2009年啟動以來，最大的動作就是全面推行公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成，實(shí)行藥品零差率銷售，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制。

但須知，公立醫(yī)院改革“牽一發(fā)而動全身”，取消藥品加成更堪為“最難啃的硬骨頭”。“我們醫(yī)院2018年藥品銷售金額為10.79億元，同比減少藥品收入約1.4億元?！闭劶叭∠幤芳映?，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院副院長張?zhí)旆蛳蛑行戮W(wǎng)記者坦言，這對醫(yī)院的影響是巨大的，但對民眾來說也是極大的利好。

醫(yī)改新政倒逼著藥房轉(zhuǎn)型，事實(shí)上也是倒逼著藥師職能的轉(zhuǎn)變。張?zhí)旆蛘f，該院藥師服務(wù)改革現(xiàn)已陸續(xù)開展。

具體而言，該院不僅讓藥師參與合理用藥，還讓他們參與多學(xué)科合作，如AMS(抗菌藥物科學(xué)化管理)、ERAS(加速外科康復(fù))、GPM(癌痛規(guī)范化管理)、卒中、房顫等。此外，藥師還要在促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)向基層下沉，培訓(xùn)和指導(dǎo)基層合理用藥等方面扮演起了關(guān)鍵角色。

“藥師職能轉(zhuǎn)化后將發(fā)揮更大作用，間接創(chuàng)造更多價值?！睆?zhí)旆蛘f，取消藥品加成不僅調(diào)整了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，也倒逼醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，帶動諸多醫(yī)療相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域加快轉(zhuǎn)型。

吉林省衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2017年，該省醫(yī)療衛(wèi)生和計(jì)劃生育財(cái)政累計(jì)投入279.2億元，比2012年增加110.9億元，并創(chuàng)新性的將地方政府債券用于支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

醫(yī)聯(lián)體“輸血”變“造血”

醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，是將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院組成一個醫(yī)療聯(lián)合體，是落實(shí)分級診療制度的重要手段之一。

吉林省衛(wèi)健委主任張義表示，分級診療制度是對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式、就醫(yī)理念、就醫(yī)秩序的深刻調(diào)整，是解決群眾“看病遠(yuǎn)”“看病難”問題的重要措施。

目前，吉林省已經(jīng)形成以吉林大學(xué)第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、中日聯(lián)誼醫(yī)院和吉林省人民醫(yī)院、延邊大學(xué)附屬醫(yī)院5家綜合醫(yī)院為上級醫(yī)院，與9個市(州)中心醫(yī)院和43個縣級醫(yī)院建立省級五大綜合醫(yī)聯(lián)體。

49歲的吉林省東豐縣農(nóng)民高玉梅是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的受益者之一。高玉梅罹患腎囊腫，本著“省城醫(yī)生水平高”的想法，一家人決定帶她到長春的“大醫(yī)院”治療。不料，省城的醫(yī)生建議她轉(zhuǎn)回縣里治療。

一開始高玉梅心里沒底，直到醫(yī)生給她吃下“定心丸”：“第一，省城醫(yī)生到縣里給你做手術(shù)；第二，省錢。”高玉梅最終回到縣里順利完成了治療。

但是，這種形式只是實(shí)施醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“初級階段”，解決的問題是有限的。而“高級階段”則是上級醫(yī)院幫扶下級醫(yī)院完善科室建設(shè)，提升醫(yī)療水平，全面推動優(yōu)質(zhì)資源向基層和邊遠(yuǎn)地區(qū)流動。

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院副院長張?zhí)旆驅(qū)⑦@種轉(zhuǎn)變比喻為，“輸血式”向“造血式”的轉(zhuǎn)變。“‘輸血’只是解決臨時問題，‘造血’則是著眼于解決長遠(yuǎn)問題?！?/p>

目前，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院與吉林省12家醫(yī)院簽訂了省級醫(yī)聯(lián)體協(xié)議，并形成了緊密合作。張?zhí)旆蚋嬖V記者，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，該院醫(yī)生為下級醫(yī)院帶去的新技術(shù)有幾十項(xiàng)之多。

其中，該院與延邊州琿春市人民醫(yī)院建立的緊密型醫(yī)聯(lián)體模式最為典型。該院長期派駐專家指導(dǎo)琿春市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科建設(shè)，定期進(jìn)行科室醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理，最終使琿春市人民醫(yī)院獲批“國家示范卒中防治中心”。

“現(xiàn)在，整個延邊州有相關(guān)病情的患者再不用來長春看病了，家門口的琿春市人民醫(yī)院就可以了，這可是分流了一大批患者?！睆?zhí)旆蛘f，這種結(jié)果正是新醫(yī)改最終要達(dá)到的目的。

新醫(yī)改配套舉措之“吉林經(jīng)驗(yàn)”

新醫(yī)改快速推進(jìn)過程中，與之配套的措施也要緊跟其后。

目前，中國對“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的“小病”、“大病”沒有明確界定，基層無從著手。吉林省衛(wèi)健委體制改革處處長文日炫直言，這對于推進(jìn)分級診療等政策是不利的。

鑒于此，吉林省在明確城市三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位的基礎(chǔ)上，還在全國創(chuàng)新提出縣級醫(yī)院(600種)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(43種)、村衛(wèi)生室(30種)及外請專家在縣域內(nèi)診療病種(27種)的診療參考目錄。

據(jù)文日炫介紹，各地可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際能力和前三年發(fā)生的診療病種情況，在參考目錄基礎(chǔ)上進(jìn)行增減，確定轄區(qū)內(nèi)診療病種目錄，在目錄之外的病種應(yīng)當(dāng)及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

“這一政策的目的是讓各級醫(yī)院各展其長，使百姓盡可能在居住地完成診療行為，逐步形成‘基層接得住、醫(yī)院舍得放、群眾愿意去’的分級診療格局?！蔽娜侦耪f。

實(shí)踐證明，該項(xiàng)配套措施的效果已經(jīng)顯現(xiàn)。目前，吉林省已有32個縣(市)縣域外轉(zhuǎn)診率控制在10%以內(nèi)。

對于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，吉林省也有自己的經(jīng)驗(yàn)。吉林省的多層次醫(yī)聯(lián)體由政府主導(dǎo)組建，從而避免了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“跑馬圈地”式的業(yè)務(wù)擴(kuò)張和潛在的不正當(dāng)競爭等風(fēng)險。

此外，吉林省還在全國首先提出“明確功能定位、評估服務(wù)能力、確定診療病種、醫(yī)保差別支付”的分級診療基本路徑，通過引導(dǎo)和分流普通疾病患者，解決群眾扎堆到大醫(yī)院看病的問題。

（本文原題為《吉林醫(yī)改吹響攻堅(jiān)號：破除“以藥養(yǎng)醫(yī)” 助醫(yī)聯(lián)體“造血”》）