關(guān)于新加坡為什么能夠異常成功，有人說，與中國這樣的大國比較，因?yàn)樗娜丝?、面積都非常小，治理和發(fā)展起來很容易。這種觀點(diǎn)雖有一定道理，但是僅僅從規(guī)模角度，并不能全面、深入地解釋新加坡。正如本系列的前述文章所展現(xiàn)的，新加坡?lián)碛幸惶撞┎杀婇L且飽含智慧、自己獨(dú)立思考并經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)的理論與方法體系。品讀新加坡⑩人才工作有絕招：總能選出最優(yōu)秀的人，讓我們看到哪怕是人們非常熟悉的人才工作，新加坡的思路中也總是有眾多非凡之處。

本篇選擇一個大家都不太陌生但同時又是世界級難題的領(lǐng)域——醫(yī)療衛(wèi)生——進(jìn)行解讀?？梢哉f，新加坡以遠(yuǎn)低于預(yù)期的經(jīng)濟(jì)成本（2024年，新加坡醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP的比重為?5%，美國該數(shù)據(jù)為17.7%，中國是7.2%），卻發(fā)展出了一套世界上運(yùn)行效果非常好的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)（2023年，新加坡在彭博“最高效醫(yī)療體系”排名中位居全球第1，美國排名第37位，中國排名第12位左右）。

取得這樣的成就，可不是簡單地依靠規(guī)模小就能夠輕松實(shí)現(xiàn)的。筆者以為，新加坡對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域特點(diǎn)和規(guī)律的理解非常深刻、獨(dú)到，透過現(xiàn)象看本質(zhì)的能力非常突出，其認(rèn)識論中的核心觀點(diǎn)值得我們深思。

一、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域需要恰當(dāng)?shù)氖袌龌瘷C(jī)制，政府大包大攬的效果絕不會理想

新加坡1960年代剛獨(dú)立時，采取了很多措施來提高群眾的健康狀況。其中一項(xiàng)措施就是通過發(fā)展衛(wèi)星網(wǎng)絡(luò)式的門診診所和母嬰健康診所，為人們提供初級醫(yī)療服務(wù)。早期的公辦診所效仿英國醫(yī)療體系做法，提供的是免費(fèi)服務(wù)，但是政府很快就轉(zhuǎn)變了方式。

因?yàn)槔罟庖J(rèn)為，提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的理想與人類的實(shí)際行為是互相抵觸的。在處理政府診所提供免費(fèi)抗生素的問題時，他第一次有了這種強(qiáng)烈感受。“當(dāng)時醫(yī)生每次免費(fèi)配給病人抗生素后，病人服用了兩天，覺得病情沒好轉(zhuǎn)，就扔掉剩余的抗生素。然后，他們向私人醫(yī)生求診，自己花錢買抗生素，吃完整個療程的藥，病就痊愈了?！?/p>

這種現(xiàn)象對李光耀觸動很大，尤其是在深入審視英國等福利社會的發(fā)展模式之后，他覺得采用患者恰當(dāng)付費(fèi)這種市場化機(jī)制，可以避免濫用和浪費(fèi)、控制成本。鑒于此，當(dāng)時李光耀決定醫(yī)生每開一次藥，病人須付5角錢。這項(xiàng)收費(fèi)后來隨著工資和通貨膨脹上升而逐漸提高。

當(dāng)新加坡人變得富有，對超出基本醫(yī)療范疇的各種復(fù)雜（高費(fèi)用）醫(yī)療的需求不斷增長。這時新加坡決定，應(yīng)該與時俱進(jìn)地順應(yīng)市場需求，允許那些愿意花更多錢來得到更好服務(wù)的患者，在公立醫(yī)院的非補(bǔ)貼病房或私立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)。

到了20世紀(jì)80年代，經(jīng)過多年的政府投入與發(fā)展，新加坡公立醫(yī)院的體制機(jī)制惰性問題已積累到了一定程度。新加坡認(rèn)為，應(yīng)該通過市場化機(jī)制促使公立醫(yī)院之間以及與私立醫(yī)院的相互競爭，這樣可以給消費(fèi)者提供更多的醫(yī)療服務(wù)選擇，同時也控制醫(yī)療費(fèi)用的上升。于是，政府開始著手公立醫(yī)院的重組，給予其更多自主權(quán)，讓公立醫(yī)院像私立醫(yī)院那樣運(yùn)作，而不是中央控制下的公共機(jī)構(gòu)。

國立大學(xué)醫(yī)院于1985年公司化，新加坡綜合醫(yī)院于1989年公司化，其他大部分醫(yī)院在20世紀(jì)90年代公司化。公立醫(yī)院在內(nèi)部管理方面被賦予更多自由，以提高效果和效率。同時有關(guān)人事、薪酬、資源配置和一些收費(fèi)等日常決策也更加自由。

進(jìn)入20世紀(jì)90年代，新加坡對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場機(jī)制，又有了更加深入和豐富的認(rèn)識。1993年部長級委員會發(fā)布的《可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療》（Affordable Health Care）白皮書中指出，要保證競爭和市場力量，來改善服務(wù)和提高效率。堅(jiān)持“醫(yī)療服務(wù)資源有限，必須高效利用”原則，市場力量應(yīng)該用于提高效率、改善服務(wù)、為患者提供更多的選擇以及保證患者享受到物有所值的醫(yī)療服務(wù)。

二、在缺乏政府有效干預(yù)的條件下，市場化競爭可能會導(dǎo)致醫(yī)療需求和成本的上升而不是下降

按照標(biāo)準(zhǔn)的西方經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，擁有更多自主權(quán)的公立醫(yī)院之間可以自由競爭，這樣就可以保持低成本和高服務(wù)質(zhì)量，從而吸引患者來就醫(yī)。

新加坡的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示，充分的自主決策權(quán)確實(shí)導(dǎo)致了更加激烈的競爭，但允許公立醫(yī)院完全自由競爭，卻帶來了意想不到的結(jié)果：醫(yī)療成本的上升而不是下降。因?yàn)椤搬t(yī)院為了吸引患者，全力購買昂貴的設(shè)備與技術(shù)，提供昂貴的前沿服務(wù)，招聘著名醫(yī)生、減少享受補(bǔ)貼病房的數(shù)目（不太富裕的人去治療的地方），重點(diǎn)關(guān)注沒有補(bǔ)貼的A類病房（這里吸引著富人）——在這里他們可以賺取更大的利潤?！?/p>

這讓新加坡開始反思，自由市場機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并不能按照預(yù)期的方式正常運(yùn)轉(zhuǎn)。新加坡發(fā)現(xiàn)，與普通的市場供給主體不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位很是獨(dú)特，它可以影響醫(yī)療需求，因?yàn)榛颊咭蕾嚨氖轻t(yī)生的建議，而他們自己并不知道是否還有其他的或更好的解決方案。患者都希望接受最新技術(shù)或者知名醫(yī)生的治療，這就導(dǎo)致（無論公立還是私立機(jī)構(gòu)）太多的競爭和太多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會拉高醫(yī)療需求。這種過度供應(yīng)或者過于豐富的選擇，會反過來推動醫(yī)療費(fèi)用上升。可以說，這種現(xiàn)象既違背了經(jīng)典經(jīng)濟(jì)學(xué)教科書所講的供求規(guī)律，也違背了鼓勵競爭的初衷，這就是典型的市場失靈。

同時，新加坡也在評估美國的市場化模式?？梢哉f，美國模式的市場化是相當(dāng)徹底的——運(yùn)用商業(yè)保險來撬動整個醫(yī)療服務(wù)市場，是非常符合市場經(jīng)濟(jì)思維的。但是它的問題是成本太過昂貴，社會健康效果也并不理想。“美國式的醫(yī)療保險計(jì)劃保費(fèi)高，而且昂貴，因?yàn)樗屑壤速M(fèi)又奢侈的為診斷而進(jìn)行的化驗(yàn)的費(fèi)用，都由保險支付。”李光耀覺得美國的這種市場化模式，新加坡學(xué)不來，同時也不應(yīng)該學(xué)。

正是在這個意義上，新加坡得出自己的獨(dú)立判斷：鑒于其存在和運(yùn)行的特殊性，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域本質(zhì)上應(yīng)該是一個“半自由競爭市場”行業(yè)。完全沒有市場化絕不可行，這樣會導(dǎo)致效率低下，進(jìn)而影響服務(wù)質(zhì)量。但是，完全想依靠市場化一招鮮吃遍天也絕不可能，因?yàn)橛袝r它的市場失靈現(xiàn)象相當(dāng)明顯。這個領(lǐng)域最終應(yīng)該是把政府干預(yù)和市場競爭有機(jī)、高效地融合在一起，這才是比較可行的出路。

三、政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)必須發(fā)揮托底與主導(dǎo)作用，以織框架、定規(guī)則、搭平臺確保整體的活力和秩序

首先，新加坡認(rèn)為全民均有權(quán)享受基本醫(yī)療服務(wù)，這是政府保證機(jī)會平等、基礎(chǔ)公平的職責(zé)所在。無論人們的經(jīng)濟(jì)條件如何，都應(yīng)該提供良好的基本醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)然新加坡也很清楚，這套醫(yī)療服務(wù)不必包含最新的醫(yī)療技術(shù)，但是應(yīng)該包含已被證實(shí)的具有成本-效益的治療方法和手段，以使盡可能多的人受益。這套服務(wù)也不包括某些被視為“非基本”的治療和護(hù)理。

同時，這套基本醫(yī)療項(xiàng)目必須是可負(fù)擔(dān)的，由受政府補(bǔ)貼的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供。補(bǔ)貼最高的病房提供最基本的醫(yī)療。這套醫(yī)療項(xiàng)目也必須要經(jīng)常修訂，要根據(jù)新加坡人的購買力和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步而變動。

其次，鑒于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“半自由競爭市場”的特點(diǎn)，為了保護(hù)全社會的公共利益，公立醫(yī)院應(yīng)該發(fā)揮主導(dǎo)性作用。與利潤最大化導(dǎo)向的私立醫(yī)院不同，公立醫(yī)院是政府確保公共利益的重要載體。曾任新加坡衛(wèi)生部長的許文遠(yuǎn)指出，一旦私立醫(yī)療體系成為根深蒂固的主導(dǎo)者，公立醫(yī)院系統(tǒng)就很難撼動它，它將不可避免地為了自身利益而影響政府和公共政策，將不可避免地使得醫(yī)院和患者承擔(dān)更高的成本和支出。如果公立醫(yī)療系統(tǒng)力量太小，就變成了“搖尾乞憐的小狗”。

新加坡清醒地認(rèn)識到，在提供醫(yī)療服務(wù)方面，公立醫(yī)院應(yīng)始終扮演主導(dǎo)性角色，但是非常需要有一個私立醫(yī)療系統(tǒng)來與之競爭。在這個半自由競爭市場的體系中，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在這個市場共存，然而可以通過激勵和補(bǔ)貼等制度和機(jī)制設(shè)計(jì)，使公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位。政府可以在公立醫(yī)院定標(biāo)準(zhǔn)、定價格，控制公立醫(yī)院及其提供病床的數(shù)量等，從而塑造一個服務(wù)質(zhì)量較高的市場。然后在這個市場框架下，通過市場力量去管理私立醫(yī)院，使得價格不會偏離于這個市場。換句話說，通過對公立醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，鍛造公立醫(yī)院的優(yōu)勢，這樣由于與公立醫(yī)院的優(yōu)勢直接競爭，私立醫(yī)院實(shí)際也在控制范圍之內(nèi)。

四、在健康保護(hù)與管理這件事上，個人主體同樣負(fù)有不可缺席的職責(zé)

健康保護(hù)與管理是多方合力的結(jié)果。政府當(dāng)然肩負(fù)著保障基礎(chǔ)公平的重要使命，需要格外關(guān)注弱勢群體以及其他需要照顧的人群。同時，要持續(xù)提高公共健康的環(huán)境和醫(yī)療保健服務(wù)水平。政府的各個部門更是要對教育、衛(wèi)生、住房、清潔的空氣和水、交通、健康計(jì)劃、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療做詳細(xì)的規(guī)劃，并通力協(xié)作。除了政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會機(jī)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)主體等外在支撐，新加坡政府堅(jiān)信，個人是自己健康保護(hù)與管理的重要責(zé)任者。如果個體對自己的健康都不那么負(fù)責(zé)，其他主體再負(fù)責(zé)、再努力，效果也會打折扣。因此，必須通過體制機(jī)制安排，鼓勵民眾培養(yǎng)對自己健康負(fù)責(zé)的強(qiáng)烈個體責(zé)任意識，確保民眾的自我健康管理責(zé)任落實(shí)到位。

其實(shí)，新加坡的這一認(rèn)識，與整個城市的基本理念是高度相同的。正如品讀新加坡④理念對于卓越城市有多重要？所論述的，新加坡四大基本理念之一便是強(qiáng)調(diào)自我奮斗、為自己負(fù)責(zé)。具體到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，在政府的有力引導(dǎo)之下，新加坡人始終保持著他們對生活的個體責(zé)任感，強(qiáng)調(diào)個人對自我健康負(fù)責(zé)。

概括來說，個人負(fù)責(zé)主要體現(xiàn)在兩個方面：一是讓個體自己直接支付一部分醫(yī)療費(fèi)用，不能讓人產(chǎn)生免費(fèi)午餐的感覺。就像《可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療》白皮書所說的，這樣可以緩解對醫(yī)療的過度需求，對（英國式的）國家福利或（美國式的）第三方醫(yī)療保險的過度依賴也會有所約束，從而避免濫用醫(yī)療資源。新加坡認(rèn)為，那種“自己有權(quán)享受無限制的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)該由國家、雇主或保險公司來買單”的“應(yīng)得心理”，理應(yīng)在它流行之前就受到抵制。二是個體肩負(fù)著保持健康生活方式的責(zé)任，每個人的主動性都要充分動員起來。這一點(diǎn)說起來容易，但是在社會層面往往不被重視，落實(shí)到位則更難。新加坡在這方面可以說是佼佼者，整個城市對此形成了較為濃厚的共識和氛圍。正如2013年時任衛(wèi)生部長顏金勇在發(fā)言中指出，“每個人都為自己的健康負(fù)有健康生活、及時就醫(yī)的責(zé)任，在尋求治療措施時做出明智選擇。”

特別聲明：本文中的事實(shí)與史料主要引自威廉˙哈茲爾廷（William  A. Haseltine）的《價廉質(zhì)優(yōu)：新加坡醫(yī)療的故事》，特向作者以及中文譯者致敬。