9月30日，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》），明確健康保險未來一段時間發(fā)展的總體思路和階段性目標(biāo)，并提出深化健康保險改革的相關(guān)舉措等。

《指導(dǎo)意見》明確，到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發(fā)揮。團體健康保險和個人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。健康保險監(jiān)管制度體系更加健全，監(jiān)管效能充分體現(xiàn)。

在深化健康保險改革上，《指導(dǎo)意見》要求，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險、加快發(fā)展商業(yè)長期護理保險和失能收入損失保險、穩(wěn)步發(fā)展疾病保險、推動健康保險與健康管理融合發(fā)展、促進健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展、規(guī)范各類經(jīng)辦承辦服務(wù)。

具體而言，《指導(dǎo)意見》提出，構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品體系，積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險保障范圍。鼓勵長期醫(yī)療保險根據(jù)風(fēng)險類別定價，提升保險費率與承保風(fēng)險匹配度。健全長期醫(yī)療保險費率調(diào)整機制，提供公平可及、持續(xù)穩(wěn)定的長期醫(yī)療保險服務(wù)。支持開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，豐富服務(wù)形態(tài)。規(guī)范發(fā)展短期醫(yī)療保險。按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律，平穩(wěn)有序開展城市商業(yè)醫(yī)療保險。創(chuàng)新?lián)p失補償和風(fēng)險分擔(dān)機制，鼓勵開發(fā)惠及帶病群體、罕見病群體的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。

與此同時，積極對接居家護理、社區(qū)護理和機構(gòu)護理需求，提供現(xiàn)金給付與護理服務(wù)相結(jié)合的保險服務(wù)。全面開展人壽保險責(zé)任與護理支付責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)，支持被保險人在失能時將人壽保險給付金轉(zhuǎn)換為護理費用支出。支持商業(yè)長期護理保險為被保險人退休后提供滿期保障。擴大失能收入損失保險覆蓋人群范圍。

在疾病保險方面，要結(jié)合疾病譜變化和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況，及時修訂疾病保險的疾病定義。定期開展疾病發(fā)生率檢視，適時更新人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表。支持監(jiān)管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業(yè)務(wù)。

此外，還要構(gòu)建“事前預(yù)防、事中管理、事后保障”相結(jié)合的新型健康服務(wù)保障體系。支持通過提供醫(yī)療、康復(fù)、護理等服務(wù)的形式履行對被保險人的健康保障責(zé)任，推動全社會健康風(fēng)險減量和人民群眾健康素質(zhì)提升。升級完善與養(yǎng)老配套的健康管理服務(wù)體系。

《指導(dǎo)意見》還要求規(guī)范各類經(jīng)辦承辦服務(wù)，包括支持保險公司做好大病保險服務(wù)保障，提升各類經(jīng)辦業(yè)務(wù)運行效率。持續(xù)為長期護理保險制度提供精細化、規(guī)范化管理服務(wù)。規(guī)范委托管理合同，充分發(fā)揮保險公司專業(yè)優(yōu)勢，提供健康保障方案設(shè)計和咨詢建議、健康管理、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、費用審核和支付等綜合服務(wù)。強化委托管理業(yè)務(wù)方案設(shè)計和資金支付的合規(guī)性、公平性管理。

在增強可持續(xù)發(fā)展能力上，《指導(dǎo)意見》明確要加強專業(yè)能力建設(shè)、提升數(shù)智化應(yīng)用水平、增強健康保險公司核心競爭力。針對健康險公司，《指導(dǎo)意見》則提出探索符合健康保險特點的發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營模式，深耕健康管理，促進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合。支持監(jiān)管評級良好的健康保險公司，試點提高健康管理在健康保險產(chǎn)品凈保費中的成本分攤比例上限，試點健康保險與人壽保險組合銷售，更好滿足消費者綜合保障需求，相關(guān)產(chǎn)品依法報送備案。

對于健康保險監(jiān)管，《指導(dǎo)意見》要求強化監(jiān)管引領(lǐng)，規(guī)范市場秩序，查處違法違規(guī)行為。要嚴厲打擊惡性競爭、套取費用、財務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實、銷售誤導(dǎo)、拖賠惜賠、不合理拒賠、侵害個人信息權(quán)益等行為，有力有序有效規(guī)范市場秩序，防范化解風(fēng)險。

除此之外，《指導(dǎo)意見》還提出優(yōu)化健康保險發(fā)展環(huán)境，包括建立健全行業(yè)規(guī)范體系，促進多方協(xié)同合作，加強健康保險知識普及等。

金融監(jiān)管總局相關(guān)司局負責(zé)人表示，下一步，金融監(jiān)管總局將重點做好以下工作：一是積極與其他部門溝通協(xié)調(diào)，持續(xù)為健康保險發(fā)展?fàn)I造良好政策環(huán)境。二是加快研究出臺浮動收益型健康保險等配套業(yè)務(wù)細則，督促各保險公司落實《意見》要求，豐富產(chǎn)品供給，更好地滿足人民群眾對高質(zhì)量健康保障的需求，為推動健康產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展貢獻更多力量。三是強化健康保險業(yè)務(wù)監(jiān)管，保持對違法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢，切實保護保險消費者合法權(quán)益。