未來的健康險將有哪些新變化？

10月21日，復(fù)星聯(lián)合健康保險與慧保天下聯(lián)合主辦的“2025大健康生態(tài)融合發(fā)展論壇”在上海舉辦，來自金融監(jiān)管、保險業(yè)、醫(yī)院、健康管理等行業(yè)的人士一同“預(yù)見健康險新未來”。

原銀保監(jiān)會副主席梁濤從政策層面指出，近日，金融監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，健康險迎來了重要的發(fā)展機遇，要走出一條以風(fēng)險管理為核心、以科技數(shù)據(jù)為驅(qū)動、以生態(tài)協(xié)同為依托、以價值創(chuàng)造為核心的高質(zhì)量發(fā)展的新路。

復(fù)星聯(lián)合健康保險總裁賴曉輝表示，商業(yè)保險在未來的比例或逐步提高，健康險在行業(yè)的占比可能在五年之內(nèi)會逐漸上升，占比將到30%以上。無論是個人賬戶式的醫(yī)療險、分紅式重疾，還是護理保險的各種問題，最終落腳點還是在“健康”上。實現(xiàn)健康保險高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵在于推動健康保險與健康管理的深度融合，打造“無感、嵌入式”的體驗，讓服務(wù)在客戶最需要的場景中主動出現(xiàn)。

鎂信健康總裁王潤東則認為，健康險行業(yè)正在經(jīng)歷從“被動風(fēng)險補償”到“主動健康管理”的轉(zhuǎn)型，健康險不再是事后單純的“報銷行為”，而是要將服務(wù)向前延伸——提前介入用戶的全周期健康管理，從源頭對健康風(fēng)險進行干預(yù)。不過，盡管健康管理的重要性已形成行業(yè)共識，但用戶感知度偏低仍是制約行業(yè)發(fā)展的核心痛點。

他還指出，健康管理不再是健康險的附加項，而是決定產(chǎn)品競爭力、支撐行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的核心；尤其在醫(yī)?！氨；尽倍ㄎ挥l(fā)清晰、居民健康需求持續(xù)升級的背景下，這種“主動管理”不僅能通過前置干預(yù)降低出險概率，更能精準匹配用戶多元化健康需求，成為健康險破解同質(zhì)化競爭的關(guān)鍵抓手。

作為醫(yī)院方代表，瑞金醫(yī)院全生命周期健康管理中心副主任、上海市數(shù)字醫(yī)學(xué)創(chuàng)新中心運營部主任徐宇辰在論壇上表示，在整個健康管理的“防、篩、診、治、管、康”流程中，會涉及非常多的參與方。不同的參與方在不同的針對個體健康管理的階段，他所扮演的角色、所發(fā)揮的價值主張其實是不一樣的。醫(yī)院或者是診療的階段，可能更多的是去發(fā)揮比如說循證醫(yī)學(xué)上的一些標(biāo)準化流程、SOP的指導(dǎo)。

“在清楚自己的能力邊界和合作方的能力邊界的前提下，基于各方共同的健康管理的目的，我覺得我們形成了一套目前已經(jīng)在開展、摸索相當(dāng)長的一段時間，并且有望把它進一步推廣和擴散的更有影響力的全生命周期健康管理方式，所以整個生態(tài)的合作在我看來也是非常重要的?！毙煊畛秸J為，在價值主張上，醫(yī)療的價值主張是非常明確的，但健康管理的價值并沒有辦法進行很好地界定，這就需要在這個產(chǎn)業(yè)鏈中有一些環(huán)節(jié)能夠幫我們更好地體現(xiàn)這樣的價值。在這一步，醫(yī)院不是整個健康管理的起始點，可能保險場景才是起始點。

當(dāng)下，提及健康險產(chǎn)品，不少人便想到惠民保、百萬醫(yī)療險、重疾險等。但在長期利率下行、醫(yī)藥險融合發(fā)展提速，以及DRG/DIP醫(yī)保支付改革試點等大背景之下，結(jié)合最新出臺的《意見》，健康險未來或有一些新的變化。在產(chǎn)品端，將有哪些不同呢？

復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院副院長、風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任許閑表示，健康險保費規(guī)模即將突破萬億元，但如今產(chǎn)品結(jié)構(gòu)有了一些變化。長期以來，整個市場上超過一半的產(chǎn)品是重疾險，但今年醫(yī)療險的保費規(guī)模超過了重疾險。大部分的重疾險保費是由壽險公司貢獻的，而醫(yī)療險大部分是由財險公司貢獻的，所以這個轉(zhuǎn)變代表的不僅僅是產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的變化，代表的也是經(jīng)營邏輯、經(jīng)營主體的變化，其中一個很大的區(qū)別是經(jīng)營期限的長短。

但華泰證券非銀金融首席分析師李健認為，中端醫(yī)療險和分紅型重疾險有望成為新的增長點。當(dāng)下絕大多數(shù)醫(yī)療險都是補充形態(tài)的產(chǎn)品，即醫(yī)保先行賠付、商保補充賠付。但在醫(yī)?？刭M的大背景下，獨立型醫(yī)療險有了發(fā)展機遇，中產(chǎn)或者收入較高的群體對醫(yī)療品質(zhì)的追求催生了獨立型的保險，這也意味著入院治療的藥品和器械不再受DRG的約束。在預(yù)定利率連續(xù)下調(diào)、客戶滲透率有了一定積累，以及潛在杠桿可以提升的背景下，分紅型重疾險有可能成為行業(yè)新的增長點。

近年來，“保險+服務(wù)”、帶病體保險等逐漸成為健康險領(lǐng)域的高頻詞匯。前海再保險副總經(jīng)理嚴勇直言，從定價而言，其實對于現(xiàn)在的帶病保險不是最大的困擾，因為大數(shù)據(jù)的應(yīng)用在逐一解決問題。面臨最大的問題和最大的尷尬銷售問題，因為它不同于傳統(tǒng)健康人群的銷售模式。

明亞保險經(jīng)紀副總裁李曦指出，針對已病人群的產(chǎn)品，近些年，健康險領(lǐng)域出了很多創(chuàng)新，包括產(chǎn)品形態(tài)升級、責(zé)任升級、承保范圍擴大等，包括組建“保險+服務(wù)”、“保險+生態(tài)”的邏輯，保險行業(yè)做出了很大的突破和升級。但是，服務(wù)最核心的是能用起來，近些年出的很多產(chǎn)品都附加了服務(wù)，但真實使用率確實非常低。

“我們希望能看到這些附加在保險產(chǎn)品上生態(tài)的每一個環(huán)節(jié)、每一個鏈條都真正幫助到這些帶病體的客戶?！爆F(xiàn)在很多產(chǎn)品創(chuàng)新是把已病人群保進來了，保的更多是他得的這個病之外的其他病種，對于已病未來的并發(fā)癥，目前這塊是空缺的。此外，康復(fù)人群也較少受到關(guān)注。

談及醫(yī)保數(shù)據(jù)的利用，上海保交所旗下中?？坡?lián)總經(jīng)理何苗介紹稱，從整個實踐上來看，保險公司利用醫(yī)保數(shù)據(jù)做三個比較大的場景測算，首先是產(chǎn)品可行性分析，其次是測算不同的保額、不同的起賠線、不同的賠付比例情況下醫(yī)療消耗的費用情況，以及加入了部分的責(zé)任、部分的特藥之后，整個醫(yī)療消費的情況。在確定產(chǎn)品責(zé)任后，很多保險公司想了解不同年齡、不同性別下的費率情況，這些都是比較大的測算場景。