隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加快，腦卒中已成為威脅中老年人群健康的主要疾病之一。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中的發(fā)病率、致殘率和復(fù)發(fā)率均隨年齡增長(zhǎng)而顯著上升。得益于急性期救治水平的提高，越來(lái)越多腦卒中患者得以存活并進(jìn)入長(zhǎng)期康復(fù)和慢病管理階段。

然而，在隨后的生活中，這部分患者仍可能因骨科、普外科、泌尿外科等疾病需要接受各類(lèi)手術(shù)治療。此時(shí)，一個(gè)常被忽視卻至關(guān)重要的問(wèn)題隨之出現(xiàn)：既往發(fā)生過(guò)腦卒中的患者，是否適合接受麻醉？又該如何最大限度降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)？

答案的關(guān)鍵，往往不在手術(shù)臺(tái)上，而在手術(shù)前完成的麻醉術(shù)前評(píng)估。

一、腦卒中患者，為何是麻醉“高風(fēng)險(xiǎn)人群”？

從醫(yī)學(xué)角度看，腦卒中并不是一次已經(jīng)結(jié)束的事件。即便患者臨床癥狀明顯改善，影像學(xué)病灶趨于穩(wěn)定，其體內(nèi)往往仍殘留著一系列結(jié)構(gòu)性和功能性的改變。

首先是腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損。正常情況下，大腦可在一定血壓范圍內(nèi)維持相對(duì)恒定的腦血流，以應(yīng)對(duì)體位變化、血容量波動(dòng)等生理刺激。但腦卒中后，這一調(diào)節(jié)機(jī)制常不同程度受損，使患者對(duì)低血壓、低氧、容量不足異常敏感。圍手術(shù)期一旦出現(xiàn)血壓下降或氧供不足，極易誘發(fā)腦灌注不足甚至新的缺血損傷。

其次，腦卒中患者往往合并多種心腦血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、冠心病及動(dòng)脈粥樣硬化等。這些基礎(chǔ)疾病不僅是卒中的重要病因，也會(huì)放大麻醉和手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，使圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更加不穩(wěn)定。

此外，越來(lái)越多研究提示，卒中后機(jī)體可在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)處于慢性炎癥反應(yīng)和高凝狀態(tài)。在手術(shù)應(yīng)激作用下，這種狀態(tài)可能進(jìn)一步增強(qiáng)血栓形成傾向；另一方面，由于患者長(zhǎng)期接受抗血小板或抗凝治療，圍手術(shù)期對(duì)藥物的調(diào)整亦可能增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

正因如此，腦卒中患者并不適合簡(jiǎn)單套用普通患者的麻醉流程，其術(shù)前評(píng)估必須更加全面、細(xì)致，并具有針對(duì)性。

二、麻醉術(shù)前評(píng)估，不只是“能不能麻醉”

在公眾認(rèn)知中，麻醉術(shù)前評(píng)估往往被理解為“看看心電圖、量量血壓”。但對(duì)腦卒中患者而言，術(shù)前評(píng)估的核心目標(biāo)并非簡(jiǎn)單判斷是否可以實(shí)施麻醉，而是系統(tǒng)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)行分層管理，并提前采取干預(yù)措施。

（一）卒中病史的系統(tǒng)梳理

評(píng)估首先從卒中本身開(kāi)始，包括卒中類(lèi)型（缺血性或出血性）、發(fā)生時(shí)間、病變部位、恢復(fù)情況以及是否遺留神經(jīng)功能障礙。

臨床研究提示，卒中發(fā)生后短期內(nèi)接受擇期手術(shù)，圍手術(shù)期再卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。因此，除非急診手術(shù)，麻醉科醫(yī)師通常會(huì)結(jié)合卒中發(fā)生的時(shí)間窗口，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行慎重評(píng)估，盡量選擇病情穩(wěn)定、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控的階段。

既往是否發(fā)生過(guò)短暫性腦缺血發(fā)作，是否存在多發(fā)腦梗死或白質(zhì)病變，也會(huì)提示患者腦血管儲(chǔ)備能力下降，是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的重要參考。

（二）全身功能狀態(tài)的綜合評(píng)估

腦卒中往往是全身血管病變的集中體現(xiàn)。

在術(shù)前評(píng)估中，麻醉科醫(yī)師會(huì)重點(diǎn)關(guān)注患者的血壓控制水平、心律是否規(guī)則、是否存在心功能不全或心臟結(jié)構(gòu)異常，同時(shí)評(píng)估呼吸系統(tǒng)功能，確?；颊咴诼樽頎顟B(tài)下具備足夠的氧供儲(chǔ)備。

此外，實(shí)驗(yàn)室檢查同樣不可忽視。貧血可能降低腦供氧能力；血糖波動(dòng)可能加重神經(jīng)損傷；電解質(zhì)紊亂和凝血功能異常，則可能在圍手術(shù)期誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。這些問(wèn)題若能在術(shù)前發(fā)現(xiàn)并糾正，將顯著降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

（三）影像學(xué)檢查與腦灌注風(fēng)險(xiǎn)判斷

對(duì)于近期發(fā)生卒中的患者，頭顱影像學(xué)檢查有助于判斷腦組織是否完全穩(wěn)定，如是否仍存在水腫、出血吸收不全或新發(fā)病灶。

在部分高風(fēng)險(xiǎn)患者中，還需結(jié)合頸動(dòng)脈或顱內(nèi)血管檢查，評(píng)估是否存在嚴(yán)重狹窄或潛在栓塞風(fēng)險(xiǎn)。這些信息將直接影響麻醉手術(shù)期間的血壓管理目標(biāo)，避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)導(dǎo)致“隱匿性腦缺血”。

（四）長(zhǎng)期用藥的圍手術(shù)期權(quán)衡

許多腦卒中患者需要長(zhǎng)期服用抗血小板或抗凝藥物，以預(yù)防再次卒中。術(shù)前評(píng)估的一項(xiàng)重要任務(wù)，是在手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)與血栓風(fēng)險(xiǎn)之間取得平衡。

簡(jiǎn)單停藥或盲目繼續(xù)用藥，都可能帶來(lái)嚴(yán)重后果。是否停藥、停藥時(shí)機(jī)、是否需要替代或橋接治療，均需結(jié)合手術(shù)類(lèi)型、卒中風(fēng)險(xiǎn)和患者整體狀況綜合判斷。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，制定個(gè)體化方案，可有效避免簡(jiǎn)單停藥或盲目繼續(xù)用藥帶來(lái)的嚴(yán)重后果。

三、術(shù)前評(píng)估，如何真正改善患者結(jié)局？

高質(zhì)量的麻醉術(shù)前評(píng)估，并非形式化流程，而是可以實(shí)實(shí)在在改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

首先，它有助于降低圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生率。圍手術(shù)期卒中往往與低血壓、低氧和血流波動(dòng)密切相關(guān)，而這些風(fēng)險(xiǎn)在術(shù)前是可以被識(shí)別和規(guī)避的。

其次，評(píng)估結(jié)果可指導(dǎo)麻醉方式與監(jiān)測(cè)策略的選擇。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，麻醉科醫(yī)師通常會(huì)設(shè)定更接近患者基礎(chǔ)狀態(tài)的血壓管理目標(biāo)，并加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)，從而減少腦灌注不足的發(fā)生。

此外，術(shù)前評(píng)估還能識(shí)別術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙的高危人群，提前優(yōu)化麻醉用藥和術(shù)后管理策略，改善患者整體康復(fù)質(zhì)量。

四、給患者和家屬的幾點(diǎn)提示

對(duì)腦卒中患者而言，麻醉術(shù)前評(píng)估不是“走流程”，而是一次重要的安全保障?；颊吆图覍賾?yīng)如實(shí)提供卒中史、長(zhǎng)期用藥情況及既往檢查資料，積極配合評(píng)估安排。

腦卒中患者的麻醉術(shù)前評(píng)估，是圍手術(shù)期安全管理中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。其意義不僅體現(xiàn)在手術(shù)當(dāng)天的平穩(wěn)實(shí)施，更體現(xiàn)在避免再卒中、保護(hù)神經(jīng)功能和改善長(zhǎng)期預(yù)后。

真正安全的手術(shù)，不僅依賴(lài)精湛的外科技術(shù)，也離不開(kāi)科學(xué)、周密的麻醉管理。而這一切，往往從術(shù)前麻醉評(píng)估開(kāi)始。

供稿：上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院 孫青宇 吉棟

審核：上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院 吉棟