當前，我國正加快完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，政策層面持續(xù)鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，個人健康險市場規(guī)模不斷擴大。但在企業(yè)員工保障領域，具有費用率低、賠付能力強優(yōu)勢的團體醫(yī)療險發(fā)展仍相對滯后，在產(chǎn)品供給、服務網(wǎng)絡以及政策支持等方面仍存在一定堵點，其在補充基本醫(yī)保、分擔醫(yī)療費用壓力方面的潛力尚未充分釋放。

在2026年全國兩會期間，全國政協(xié)委員、對外經(jīng)貿(mào)大學保險學院副院長孫潔建議，優(yōu)化供給，提升團體醫(yī)療險產(chǎn)品的保障能力與服務體驗，同時拓寬員工及家屬投保的資金來源，推動保障向家庭延伸，并加強配套健康管理服務能力，幫助員工和家庭更好地做健康管理。

對企業(yè)而言，為員工買團體險，可借助規(guī)模效應攤薄綜合費用，讓保費更多覆蓋醫(yī)保目錄外的藥品和項目，或采購優(yōu)質(zhì)健康服務提升員工健康水平。對社會來說，團體險以企業(yè)與員工繳費為主，隨著我國邁入中度老齡化社會，擴大團險覆蓋面可有效減輕大病醫(yī)保支出負擔。

但孫潔指出，當前團體醫(yī)療險發(fā)展面臨供給端、渠道端、需求端三方面的瓶頸。

在供給端，主流產(chǎn)品的覆蓋范圍與基本醫(yī)保高度重疊，增量保障不足。根據(jù)調(diào)研，主流團體險覆蓋范圍主要是基本醫(yī)保內(nèi)的住院費用和門診自負部分，保障力度比較有限。在各地“惠民?！迸d起的沖擊下，競爭力進一步收縮。團險服務的用戶體驗不佳。理賠流程煩瑣冗長，用戶體驗不佳；服務保障內(nèi)容缺乏“一屏可見”的整合平臺，投保人對于“已經(jīng)保障了哪些、還需要保障哪些”等關鍵信息缺乏整體把握，獲得感不強。

在渠道端，相關配套健康服務也沒跟上。目前，保司一般向外部供應商層層采購健康服務，形成了冗長的服務鏈條和分散的“數(shù)據(jù)孤島”，產(chǎn)生兩大后果。一是難以真正提升員工的健康水平，二是保司難以做到精準控費。另外，在線下醫(yī)療機構就診本來就比線上就診的成本更高，導致保費逐年上漲、逐漸喪失競爭優(yōu)勢。據(jù)調(diào)研，私營企業(yè)團險續(xù)保率僅為30%，企業(yè)頻繁更換保司導致團險市場陷入“價格戰(zhàn)”，不利于行業(yè)健康發(fā)展。

在需求端，政策堵點也抑制了投保積極性。大量完成了市場化轉(zhuǎn)型的事業(yè)單位，具備為員工投保補充醫(yī)療險的條件和需求，但政策仍然沒有放開。同時，稅收優(yōu)惠落地也不理想。由于“補充醫(yī)療保險”的定義和標準模糊，大量商業(yè)補充醫(yī)療險難以獲得稅務部門的認可，導致企業(yè)難以享受稅收優(yōu)惠。此外，員工為家屬投保往往需要自費，購買意愿受限。

對此，孫潔提出三方面建議，希望團體險獲得大力發(fā)展。

一是優(yōu)化供給，提升團險產(chǎn)品保障能力和服務體驗。支持保司與醫(yī)療健康服務商、藥企設計中高端團險產(chǎn)品，多覆蓋創(chuàng)新藥、中高端醫(yī)療。通過“醫(yī)保碼”和“商保碼”聯(lián)動，推動“快賠”“直賠”落地。推廣AI健康管理助手，整合健康檔案、健康服務項目、保障計劃等，讓職工對“能保什么”一目了然。

二是整合渠道，推動“團險供應商+健康服務智能解決方案供應商”協(xié)同發(fā)展。以AI大模型為基座，打通線上問診、購藥、健康咨詢與可穿戴硬件、健康檔案等數(shù)據(jù)和服務能力，幫助員工和家庭更好地做健康管理，并打造“健康改善—保費優(yōu)化—服務提升—企業(yè)續(xù)?！钡目沙掷m(xù)商業(yè)模式。

三是完善政策支持體系，提升企業(yè)和員工參保動力。試點放寬事業(yè)單位投保限制，允許公益二類等事業(yè)單位使用非財政資金為職工投保；由財政、稅務、金融監(jiān)管等部門聯(lián)合制定“補充醫(yī)療險”認定標準，明確并簡化企業(yè)申報所得稅優(yōu)惠抵扣的基本要求和工作流程，使稅收優(yōu)惠應享盡享；試點醫(yī)保個人賬戶結(jié)余為親屬購買團體險，支持優(yōu)質(zhì)團險產(chǎn)品納入個稅抵扣范圍，切實減輕員工投保負擔，推動保障向家庭延伸。