醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域承載著社會溫情和民生期待。但個別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室緊盯服務(wù)對象高齡、失能的實際狀況，將為老人提供醫(yī)藥服務(wù)的惠民舉措變?yōu)榉欠怖ぞ摺?/p>

4月17日，上海市醫(yī)保局發(fā)布一起養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室騙保被行政處罰的典型案例。涉事單位為上海某養(yǎng)老服務(wù)有限公司楊浦某養(yǎng)老院分公司醫(yī)務(wù)室，為本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2025年9月，屬地醫(yī)保部門在對新納保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展常態(tài)化風(fēng)險排查時發(fā)現(xiàn)：該醫(yī)務(wù)室中醫(yī)治療項目結(jié)算頻次遠(yuǎn)高于同類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均水平，且存在不同老人疾病診斷不同但開具治療項目高度一致的反常情況；中醫(yī)治療工作量超出了該醫(yī)務(wù)室配備的中醫(yī)醫(yī)師和助理醫(yī)師的合理承載范圍。

針對上述疑點(diǎn)，醫(yī)保部門立即開展專項核查。通過全面審核醫(yī)學(xué)文書、逐項盤點(diǎn)中醫(yī)診療耗材、問詢相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、調(diào)取監(jiān)控視頻、走訪百余名在院老人等方式，進(jìn)行多方取證、交叉印證、全鏈條溯源核查，查實2024年3月1日至2025年2月28日期間，該醫(yī)務(wù)室通過偽造醫(yī)學(xué)文書等手段，虛構(gòu)耳穴壓丸、穴位埋針等治療項目實施欺詐騙保，涉及醫(yī)保基金12萬余元。

屬地醫(yī)保部門根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條及《上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則（試行）》第十三條、第十四條的規(guī)定，作出以下行政處理處罰：責(zé)令機(jī)構(gòu)退回違規(guī)醫(yī)保基金12萬余元，并處罰款44萬余元，暫停中醫(yī)科7個月醫(yī)保結(jié)算資格；對涉案醫(yī)師王某記10分、暫停醫(yī)保支付資格4個月，對助理醫(yī)師鄭某記9分、暫停醫(yī)保支付資格2個月。同時，將案件抄送衛(wèi)健、民政部門，并將案件線索移送公安部門。

上海醫(yī)保部門提醒，守護(hù)醫(yī)保基金安全，需要各方協(xié)同發(fā)力。歡迎社會各界監(jiān)督舉報，如發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索，請撥打上海醫(yī)保舉報熱線（021-62723106），醫(yī)保部門將視情況給予最高20萬元的獎勵。