上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院  俞蓉倩

自從隔壁汪老伯髖部骨折手術(shù)后，老伯的家人天天大魚大肉給他補充營養(yǎng)，骨頭湯更是每天必不可少的“營養(yǎng)滋補劑”。隨著時間推移，汪老伯相關(guān)的甘油三酯及低密度脂蛋白等指標(biāo)異常。那么問題來了，骨折后究竟該如何食療呢？

骨折是老年人群中最常見的嚴(yán)重健康問題之一，尤其是髖部骨折，對患者的生活質(zhì)量、身體功能和生活獨立性造成重大影響。髖部骨折的發(fā)病率在不同國家存在顯著差異，以西班牙為例，發(fā)病率約為每10萬人口100例。隨著全球人口老齡化進程加速，骨折的疾病負(fù)擔(dān)正在持續(xù)加重。

骨折的主要致病機制是低能量創(chuàng)傷，即從站立高度跌倒導(dǎo)致?lián)p傷。髖部骨折患者通常需要早期手術(shù)治療和多學(xué)科綜合管理。骨折愈合是一個復(fù)雜的生物學(xué)過程，需要充足的營養(yǎng)支持來促進骨組織再生和軟組織修復(fù)。然而，臨床研究顯示，骨折患者往往在骨折發(fā)生時就存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，這可能導(dǎo)致出現(xiàn)并發(fā)癥的概率升高、康復(fù)時間延長和死亡率增加。文獻報道，髖部骨折患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達30%-50%，而在養(yǎng)老機構(gòu)中這一比例更高。

骨折愈合是一個涉及多種細(xì)胞因子、生長因子和基質(zhì)成分的復(fù)雜過程。營養(yǎng)狀態(tài)直接影響骨折愈合的各個階段，包括炎癥期、軟骨形成期、骨形成期和骨重塑期。蛋白質(zhì)是骨基質(zhì)的主要有機成分，鈣和磷是骨礦化的必需元素，維生素D促進腸道鈣吸收，維生素K參與骨鈣素合成，多種微量元素和生長因子也在骨折愈合中發(fā)揮重要作用。

鑒于營養(yǎng)對骨折患者預(yù)后的重要影響，營養(yǎng)評估和管理已成為骨折患者綜合治療的重要組成部分。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ESPEN）明確建議在骨折患者管理中應(yīng)進行系統(tǒng)的營養(yǎng)篩查和評估，并適時給予營養(yǎng)干預(yù)支持。

骨折患者的營養(yǎng)風(fēng)險： 營養(yǎng)不良的定義與分類

營養(yǎng)不良（malnutrition）是指由于營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、吸收利用障礙或需求增加而導(dǎo)致的營養(yǎng)狀態(tài)下降。在骨折患者中，營養(yǎng)不良主要包括以下幾種類型：

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（Protein-Energy Malnutrition, PEM）：這是最常見的營養(yǎng)不良類型，表現(xiàn)為體重下降、脂肪減少和肌肉萎縮。骨折患者由于疼痛、活動受限和應(yīng)激反應(yīng)，能量消耗增加而攝入不足，容易出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。

微量營養(yǎng)素缺乏：包括維生素D、鈣、維生素K、維生素C、鋅等缺乏，這些微量營養(yǎng)素對骨代謝和骨折愈合至關(guān)重要。老年骨折患者普遍存在維生素D不足或缺乏，這與戶外活動減少、皮膚合成能力下降和飲食攝入不足有關(guān)。

肌肉減少癥（Sarcopenia）：是與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量下降和肌肉功能減退綜合征，在老年骨折患者中非常普遍。肌肉減少癥不僅增加跌倒和骨折風(fēng)險，還影響術(shù)后康復(fù)進程。

營養(yǎng)不良對骨折預(yù)后的影響

術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加

營養(yǎng)不良與術(shù)后感染、傷口愈合不良、肺部并發(fā)癥和血栓形成等不良事件風(fēng)險增加相關(guān)。研究表明，營養(yǎng)不良的骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是營養(yǎng)正常患者的2-3倍。

住院時間延長

營養(yǎng)不良患者術(shù)后恢復(fù)時間延長，住院天數(shù)顯著增加。這不僅增加醫(yī)療費用，還增加院內(nèi)感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險。

死亡率增加

營養(yǎng)不良是骨折患者死亡的重要預(yù)測因素。研究顯示，營養(yǎng)不良的髖部骨折患者1年死亡率可高達30%-40%，顯著高于營養(yǎng)狀態(tài)正常的患者。

骨折愈合延遲

營養(yǎng)物質(zhì)是骨折愈合的必需原料。蛋白質(zhì)缺乏會影響骨基質(zhì)合成，維生素D和鈣不足會延緩骨礦化，微量營養(yǎng)素缺乏會干擾骨折愈合的各個環(huán)節(jié)。

肌肉功能下降

營養(yǎng)不良會加重肌肉減少癥，導(dǎo)致肌肉力量進一步下降。這不僅增加患者再次跌倒的風(fēng)險，還影響患者的日常生活能力和康復(fù)效果。

蛋白質(zhì)補充

蛋白質(zhì)對骨骼健康的重要性

蛋白質(zhì)是骨骼有機基質(zhì)的主要組成部分，約占骨基質(zhì)的30%-35%。骨基質(zhì)由I型膠原蛋白和非膠原蛋白組成，這些成分的合成需要充足的氨基酸供應(yīng)。蛋白質(zhì)還參與調(diào)節(jié)骨代謝的多種生長因子和細(xì)胞因子的合成。

除了作為骨基質(zhì)的結(jié)構(gòu)成分外，蛋白質(zhì)還通過以下機制影響骨骼健康：

促進腸道鈣吸收

充足的蛋白質(zhì)攝入可以改善腸道對鈣的吸收率。這可能與蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物促進鈣轉(zhuǎn)運蛋白表達有關(guān)。

維持肌肉健康

蛋白質(zhì)是肌肉合成的基本原料。肌肉力量與骨骼健康密切相關(guān)，強壯的肌肉可以保護骨骼免受外力損傷，減少跌倒和骨折的風(fēng)險。

調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能

蛋白質(zhì)參與多種骨代謝激素的合成和調(diào)節(jié)，包括胰島素樣生長因子-1（IGF-1）等，這些激素對骨形成具有重要調(diào)節(jié)作用。

蛋白質(zhì)需求的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

根據(jù)2024年發(fā)表在《Nutrients》期刊上的FracNut研究，這是一項納入270例75歲以上髖部骨折患者的前瞻性觀察研究，患者接受高熱量、高蛋白口服營養(yǎng)補充劑（含β-羥基-β-甲基丁酸鹽HMB）治療12周。

研究結(jié)果顯示：

營養(yǎng)狀態(tài)改善方面：12周后，62.4%的患者體重維持或增加（平均增加0.3kg），29.2%的患者達到正常營養(yǎng)狀態(tài)（迷你營養(yǎng)評估MNA評分平均增加2.8分），46.8%的患者營養(yǎng)狀態(tài)得到改善。

蛋白質(zhì)攝入建議

攝入量

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)和臨床指南的建議，老年骨折患者蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達到1.0-1.5g/kg/天。在急性損傷和術(shù)后恢復(fù)期，蛋白質(zhì)需求可能更高，可達到1.5-2.0g/kg/天。這意味著一個60kg的老年患者每天需要攝入60-120克蛋白質(zhì)。

需要注意的是，對于存在腎功能不全的患者，蛋白質(zhì)攝入量需要根據(jù)腎功能進行調(diào)整，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。

蛋白質(zhì)質(zhì)量

乳清蛋白被認(rèn)為是高質(zhì)量蛋白來源，含有人體必需氨基酸，生物利用度高，消化吸收速度快。乳清蛋白還富含支鏈氨基酸（BCAAs），特別是亮氨酸，亮氨酸是刺激肌肉蛋白質(zhì)合成的關(guān)鍵氨基酸。

酪蛋白是另一種優(yōu)質(zhì)蛋白，消化吸收速度較慢，可提供持續(xù)的氨基酸供應(yīng)。

植物蛋白（如大豆蛋白）也是良好的蛋白質(zhì)來源，但蛋白質(zhì)質(zhì)量略低于動物蛋白。

蛋白質(zhì)補充的時機

術(shù)后早期（24-48小時內(nèi)）開始蛋白質(zhì)補充可能獲得更好的效果。分散每日蛋白質(zhì)攝入量，每餐攝入20-40克蛋白質(zhì)可能比集中攝入更能促進肌肉蛋白質(zhì)合成。

骨折患者的營養(yǎng)管理是綜合治療的重要組成部分，具有重要的臨床意義。骨折患者普遍存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，營養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥增加、住院時間延長、死亡率升高和骨折愈合延遲等不良預(yù)后密切相關(guān)。

蛋白質(zhì)、鈣、維生素D是骨折愈合和骨骼健康的關(guān)鍵營養(yǎng)素。充足的蛋白質(zhì)攝入可改善肌肉質(zhì)量和力量，促進骨基質(zhì)合成；鈣是骨礦化的必需元素；維生素D促進腸道鈣吸收并影響肌肉功能。HMB作為亮氨酸代謝產(chǎn)物，具有促進蛋白質(zhì)合成和抑制分解的雙重作用，在老年骨折患者中顯示出良好的效果。

醫(yī)生建議汪老伯進行營養(yǎng)篩查和評估，經(jīng)過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和輔助用藥后，汪老伯的化驗指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。