5月1日起，上海醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于優(yōu)化第十一批國(guó)家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》（下稱(chēng)《通知》）正式實(shí)施。這份文件全文只有1000多字，適用范圍也僅限上海，但由于核心涉及醫(yī)保支付方式調(diào)整，尤其牽動(dòng)原研藥等“價(jià)高藥”的報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，過(guò)去一個(gè)月持續(xù)引發(fā)醫(yī)藥行業(yè)和普通民眾關(guān)注。

上海新政對(duì)44種藥品，以第十一批國(guó)家集采藥品中選價(jià)格為基準(zhǔn)，確定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)上限。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)：價(jià)格低于或等于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品： 參保人員和醫(yī)保按政策規(guī)定正常比例分擔(dān)，老百姓原先報(bào)銷(xiāo)多少還是多少。價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品（“價(jià)高藥”）：醫(yī)保只報(bào)銷(xiāo)支付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的金額，超出標(biāo)準(zhǔn)的部分，需要由參保人員個(gè)人現(xiàn)金支付。

《關(guān)于優(yōu)化第十一批國(guó)家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》引發(fā)大眾和行業(yè)討論

在這輪調(diào)整中，三甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原研藥供應(yīng)均有變化，而《通知》明確提出“支持基層提高集采藥品供應(yīng)保障能力”，社區(qū)醫(yī)院被普遍視為政策的一大受益端。一個(gè)月過(guò)去，這項(xiàng)新政到底運(yùn)行得怎么樣？近日，澎湃新聞?dòng)浾咦咴L了上海嘉定、靜安、黃浦、閔行等多個(gè)區(qū)的多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)現(xiàn)，新政實(shí)施首月總體運(yùn)行平穩(wěn)，不少社區(qū)醫(yī)院已提前做了準(zhǔn)備，但不同社區(qū)、不同患者，對(duì)政策的感受存在明顯差異。

有社區(qū)醫(yī)院原研藥增加20多種

《通知》于4月22日正式公布，5月1日起落地。多位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者和藥學(xué)負(fù)責(zé)人告訴澎湃新聞?dòng)浾?，接到通知后，最先做的兩件事，一是梳理藥品目錄、加快原研藥配備，二是讓醫(yī)生、藥房、收費(fèi)窗口、導(dǎo)診臺(tái)等一線(xiàn)工作人員盡快理解政策，便于在患者詢(xún)問(wèn)時(shí)第一時(shí)間解釋清楚。

黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任王嫣介紹，新政實(shí)施前，該中心已配備100多種原研藥，新政后又新增20多種。距離瑞金二路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心約兩公里的黃浦區(qū)南京東路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)新政落地的感受則有所不同。新政前后，這家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備的原研藥總數(shù)變化并不大，基本都在70多種，但變化出現(xiàn)在獲取路徑上：原本只能通過(guò)“延伸處方”配送的一部分原研藥，直接轉(zhuǎn)入了本地目錄。

所謂“延伸處方”，是指居民此前在二、三級(jí)醫(yī)院配過(guò)某種原研藥，且該藥屬于上海延伸處方目錄內(nèi)的品種，那么在簽約社區(qū)后，即便社區(qū)藥房本地沒(méi)有現(xiàn)貨，也可以由社區(qū)開(kāi)具處方，通過(guò)物流配送到家，并同樣享受基層醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。這項(xiàng)服務(wù)此前已經(jīng)在一定程度上提高了社區(qū)對(duì)慢病患者的承接能力，但實(shí)際使用中仍有門(mén)檻：居民首先要簽約家庭醫(yī)生，其次需在上級(jí)醫(yī)院有既往處方記錄。

南京東路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥房

新政實(shí)施后，南京東路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將不少原本必須通過(guò)“延伸處方”流轉(zhuǎn)的藥品直接納入本地藥品目錄。這樣一來(lái)，患者不需要再經(jīng)歷“簽約—上級(jí)醫(yī)院處方記錄—延伸配送”的流程，只要病情確有需要，社區(qū)醫(yī)生即可直接開(kāi)方，患者也可以當(dāng)場(chǎng)取藥。

“政策的調(diào)整讓原研藥和集采藥品在臨床診療上更發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)?！蹦暇〇|路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人王潔婷說(shuō)，對(duì)一些市場(chǎng)占有率高、患者認(rèn)知度高的常用品牌藥來(lái)說(shuō)，這確實(shí)是利好。

原研藥種類(lèi)的調(diào)整是否直接帶來(lái)就診量、開(kāi)藥量變化，各家情況并不相同。

隨著原研藥的配備進(jìn)一步充實(shí)，瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)藥品用量明顯上升；南京東路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科負(fù)責(zé)人告訴記者，新政落地前，她一度“壓力山大”，擔(dān)心原研藥需求突然上漲，把藥“配空了”，所以提前備足了相關(guān)品種。但從一個(gè)月運(yùn)行情況看，門(mén)診量和開(kāi)藥量總體都比較平穩(wěn)，“沒(méi)有出現(xiàn)特別明顯的波動(dòng)”。

此外，嘉定某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)人士則告訴記者，他們中心這一個(gè)月“其實(shí)沒(méi)太大變化”，這些年國(guó)家政策持續(xù)向基層傾斜，社區(qū)一直在增強(qiáng)藥品保障能力；閔行一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則對(duì)記者表示，很多原研藥真正進(jìn)入社區(qū)“沒(méi)那么容易”，不同區(qū)推進(jìn)情況不一樣。

除了社區(qū)醫(yī)院，上海三甲醫(yī)院在新政實(shí)施之后感知到的變化也有所不同。據(jù)中國(guó)新聞周刊5月27日?qǐng)?bào)道，上海市同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師方宏觀察到，對(duì)于厄貝沙坦、替米沙坦等降壓藥品種，其所在醫(yī)院原本只能提供仿制藥，現(xiàn)在也能開(kāi)原研藥。報(bào)道還提到，隨著按病組和病種分值（DRG/DIP）付費(fèi)的推行，醫(yī)院有著嚴(yán)格的控費(fèi)指標(biāo)，原研藥也會(huì)占用科室的醫(yī)保額度。上海市某三甲公立醫(yī)院一位主任醫(yī)師稱(chēng)：“每個(gè)處方都有控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)我了解，部分社區(qū)醫(yī)院在這方面更嚴(yán)格，必須完成集采任務(wù)才能開(kāi)原研藥。”

社區(qū)醫(yī)院面臨“解釋”成本

按照上海醫(yī)保局對(duì)“定額報(bào)銷(xiāo)”制度的公開(kāi)解讀，如果患者選擇未進(jìn)入集采的原研藥等“價(jià)高藥”，自負(fù)（指“自己負(fù)擔(dān)”）金額會(huì)增加。以某降壓類(lèi)藥品為例，集采中選藥價(jià)格，即醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為5元，非中選“價(jià)高藥”價(jià)格為30元。如果參保人員選擇中選藥，5元按照醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人自負(fù)較少；如果選擇“價(jià)高藥”，則5元范圍內(nèi)按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，超出的25元差額由個(gè)人全額自負(fù)。

這意味著，新政落地后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨的現(xiàn)實(shí)壓力，不只是“有沒(méi)有藥”，還包括“怎么解釋為什么變貴了”。

瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

王嫣表示，政策剛開(kāi)始執(zhí)行時(shí)，確實(shí)有患者會(huì)疑惑、抱怨，但一個(gè)月下來(lái)，只要解釋清楚，大多數(shù)都可以接受。除了對(duì)預(yù)檢、收費(fèi)、掛號(hào)、藥劑科、護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)外，該中心尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)?！搬t(yī)生在開(kāi)藥時(shí)就會(huì)先問(wèn)患者，現(xiàn)在這個(gè)藥的支付方式和以前不一樣了，自負(fù)可能會(huì)增加，你能不能接受？如果接受就開(kāi)，不接受還有集采藥可以選?！?/p>

王潔婷也認(rèn)為，這項(xiàng)政策并不是強(qiáng)推患者用原研藥或集采藥，而是把選擇權(quán)重新交還給患者。 和網(wǎng)絡(luò)輿論場(chǎng)上的熱烈討論相比，真實(shí)窗口端的反應(yīng)反而平靜得多?！靶抡鰜?lái)以后，媒體報(bào)道很多，患者對(duì)這個(gè)事情并不是完全沒(méi)有預(yù)期。再加上醫(yī)生、藥師都會(huì)解釋?zhuān)傮w上大家還是能接受的?！?/p>

有患者高興原研藥回歸

與社區(qū)端“總體平穩(wěn)”的運(yùn)行狀態(tài)相比，患者端的感受呈現(xiàn)分化趨勢(shì)，部分患者甚至并不能清晰感知到新政本身及其帶來(lái)的變化。

在閔行某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)口，一位剛開(kāi)完藥的老人告訴記者，她并不知道最近有什么新政，來(lái)社區(qū)醫(yī)院主要是按慣例開(kāi)藥，自己也不一定非得開(kāi)原研藥。

但在靜安區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)口，另一位老年患者則明確感受到了變化。他長(zhǎng)期服用阿托伐他汀鈣片，當(dāng)天在社區(qū)重新開(kāi)到了原研藥“立普妥”。此前這款藥在社區(qū)供應(yīng)曾有過(guò)“斷點(diǎn)”，他一度改吃過(guò)仿制藥，但“自己覺(jué)得不太行”，后來(lái)在網(wǎng)上也買(mǎi)過(guò)，如今能在社區(qū)醫(yī)院重新開(kāi)到，他顯得很高興。

談到價(jià)格變化，這位老人表示，確實(shí)感覺(jué)到比之前高了一些，但仍在可接受范圍內(nèi)。他告訴記者，立普妥在網(wǎng)上買(mǎi)大概40元一盒，自己在社區(qū)醫(yī)院開(kāi)了兩盒，再加上其他一些藥，醫(yī)保多少能報(bào)銷(xiāo)一些，“醫(yī)?？紤]得還是比較全面的，這個(gè)漲價(jià)還可以（接受）”。

比起價(jià)格，他更在意的是便利性和穩(wěn)定性。老人的家離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不遠(yuǎn)，步行大約10分鐘就能到。

另一個(gè)在輿論場(chǎng)被頻繁討論的問(wèn)題是，個(gè)人賬戶(hù)能否用于“價(jià)高藥”超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的分類(lèi)自負(fù)部分。按照上海醫(yī)保局目前的說(shuō)法，參保人員暫時(shí)還不能使用個(gè)人賬戶(hù)支付超支付標(biāo)準(zhǔn)的分類(lèi)自負(fù)部分。

王潔婷告訴記者，社區(qū)醫(yī)院很多都是老人患者，他們個(gè)人賬戶(hù)余額往往在年內(nèi)較早階段就已用完，后續(xù)無(wú)論如何都要自行支付，因此這部分費(fèi)用是現(xiàn)金還是走個(gè)賬，對(duì)他們影響未必特別大。相較之下，更年輕、仍在職、個(gè)賬余額相對(duì)充足的參保人，可能對(duì)這一問(wèn)題更敏感。

上海醫(yī)保方面此前回應(yīng)稱(chēng)，正在抓緊研究制定個(gè)人賬戶(hù)歷年結(jié)余資金的使用規(guī)則，并同步做好系統(tǒng)調(diào)整等準(zhǔn)備，后續(xù)將另行通知。

集采藥也有自己的“粉絲”

上海新政實(shí)施后，行業(yè)內(nèi)有一種擔(dān)憂(yōu)是，原研藥回到社區(qū)醫(yī)院后，可能影響社區(qū)完成集采量任務(wù)。澎湃新聞?dòng)浾咴诓稍L中注意到，在大眾討論中，患者往往被簡(jiǎn)單分成“堅(jiān)持原研”和“支持集采”兩派，但真實(shí)世界中的需求遠(yuǎn)比標(biāo)簽復(fù)雜。原研藥重新進(jìn)入社區(qū)視野，并不意味著患者會(huì)集體轉(zhuǎn)向原研。

在靜安區(qū)一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)口，一位前來(lái)配藥的老人就對(duì)記者直言，自己對(duì)政策“沒(méi)有感覺(jué)，還是老樣子”。記者看到，他的藥袋里裝著不少已通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥。談到對(duì)仿制藥的感受，他說(shuō)，自己原來(lái)吃的一款進(jìn)口藥，一盒要60多元，現(xiàn)在換成國(guó)產(chǎn)仿制藥后，一盒只要10元左右，價(jià)格明顯下降。雖然心里并非完全沒(méi)有顧慮，但從自己目前的用藥感受來(lái)說(shuō)，“還可以”。

社區(qū)醫(yī)院的工作人員也發(fā)現(xiàn)，集采藥也有自己的“粉絲”群體。南京東路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)負(fù)責(zé)人也提到，有患者一直在服用一款慢病用的集采仿制藥。新政實(shí)施后，她曾詢(xún)問(wèn)對(duì)方是否需要換回原研藥，但老人回答得很直接：現(xiàn)在吃的藥已經(jīng)把病情控制得挺好，“為什么要換？”最終仍繼續(xù)服用集采藥。

王嫣也提到一個(gè)患者：因?yàn)楣膊≥^多、長(zhǎng)期用藥種類(lèi)多、整體負(fù)擔(dān)較重，有患者更愿意選擇仿制藥。一位患者曾跟她反饋說(shuō)，國(guó)家既然允許這個(gè)藥上市，就說(shuō)明質(zhì)量是過(guò)關(guān)的，“我信任這個(gè)集采藥”。

站在社區(qū)醫(yī)院管理者的角度，王潔婷認(rèn)為，慢病患者往往需要管理，而非依賴(lài)某一種藥，藥品選擇不應(yīng)停留在“原研更好”還是“仿制更差”的抽象爭(zhēng)論里，應(yīng)回到具體病人、具體病情和具體治療目標(biāo)上。政策的核心是“多一個(gè)選擇”，而不是“強(qiáng)推更貴的選擇”。