白血病患者遵照醫(yī)囑使用治療藥物，卻被保險公司以“超出藥物適應(yīng)證范圍”為由拒賠。蘇州昆山法院日前披露一起保險合同糾紛案詳情，保險公司被判按照合同約定，以90%的比例支付理賠款45萬余元。

該案中，保險公司試圖以“首次確診就使用案涉藥物”，沒有達到“復(fù)發(fā)或難治性”為由拒賠。辦案法官表示，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)具有高度專業(yè)性和動態(tài)發(fā)展特征，疾病診斷標準、治療方案常隨醫(yī)學(xué)進步而調(diào)整。對藥品適應(yīng)證中所涉醫(yī)學(xué)概念的認定，應(yīng)回歸臨床專業(yè)判斷，保險人無權(quán)單方面對醫(yī)學(xué)概念作出限縮解釋。以“首次確診時就使用”為由拒賠，實質(zhì)是將藥品說明書中的適應(yīng)證片面理解為“首次用藥時必須滿足”的靜態(tài)條件，而忽視疾病動態(tài)演進的臨床實際。若要求嚴格對照保險條款中的靜態(tài)描述選擇治療方案，不僅違背醫(yī)學(xué)倫理，更可能損害被保險人的生命健康權(quán)益。

2024年1月1日，李女士（化名）投保某款商業(yè)人身保險，保期一年。合同約定：被保險人經(jīng)指定?？漆t(yī)生開具處方，在醫(yī)療機構(gòu)、特定高額藥械指定藥店購買符合合同所附《創(chuàng)新藥械目錄》支付范圍的藥械費用，保險公司給付相應(yīng)責(zé)任保險金。

當(dāng)月底，李女士被確診患急性B淋巴細胞白血病，三甲醫(yī)院專家會診后確定了用藥方案，其中包含使用“貝林妥歐單抗”。此后，李女士病情反復(fù)，多次住院治療，當(dāng)年9月底因病情過重去世。治療期間，其按醫(yī)囑多次購買“貝林妥歐單抗”，累計花費50萬余元。

家屬認為，“貝林妥歐單抗”屬于特定高額自費藥械，被列入《創(chuàng)新藥械目錄》，合同約定，保險公司應(yīng)按90%的比例承擔(dān)費用。

但保險公司拒絕理賠，表示《創(chuàng)新藥械目錄》載明該藥物的適應(yīng)證是“復(fù)發(fā)或難治性CD19 陽性的前體B細胞急性淋巴細胞白血病”，而李女士首次確診就使用該藥物，未達到“復(fù)發(fā)或難治性”標準，超出藥物的適應(yīng)證范圍。

去年4月，李女士的家人訴至昆山法院，請求判令保險公司支付保險金45萬余元。

據(jù)介紹，《創(chuàng)新藥械目錄》中“復(fù)發(fā)或難治性CD19 陽性的前體B細胞急性淋巴細胞白血病”的表述直接摘錄于藥物說明書。對于李女士使用案涉藥物是否構(gòu)成“超適應(yīng)證”用藥，法院從多個維度進行了審查，認為具有必要性和合理性，其病情符合藥品適應(yīng)證描述；保險公司未能提供證據(jù)證明用藥違反醫(yī)學(xué)常規(guī)，僅以首次確診時不符合“復(fù)發(fā)或難治性”為由拒賠，缺乏依據(jù)。

法院審理認為，“復(fù)發(fā)或難治性”是醫(yī)學(xué)概念，判斷應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)患者病情進展、治療反應(yīng)等作出，不應(yīng)由保險人或被保險人認定。李女士的治療方案由專家制定，使用該藥物是專業(yè)醫(yī)療行為。她從確診到病逝僅8個月，經(jīng)多次住院治療，醫(yī)療記錄多次出現(xiàn)“復(fù)發(fā)”“難治”等診斷。對照購藥記錄、治療記錄可見，李女士只在病情嚴重時遵醫(yī)囑使用該藥物，病情緩解時停用，用藥頻率與病情發(fā)展高度吻合，不存在濫用。此外，保險公司已對同屬“復(fù)發(fā)或難治性”適應(yīng)證的另一藥物予以理賠，應(yīng)視為認可李女士的病情達到相應(yīng)程度。

同時，投保人享有“合理信賴利益”。案涉保險產(chǎn)品在宣傳時，曾以“某患急性淋巴細胞白血病的投保人使用‘貝林妥歐單抗’獲得理賠”為案例，該表述有明確的指向性和示范效應(yīng)。在所患疾病、所用藥物與宣傳中舉例一致，且遵醫(yī)囑用藥的情況下，獲得同等理賠符合一般大眾的合理期待。

最終，法院判決被告保險公司向原告支付保險理賠款45萬余元，目前判決已生效。