為進(jìn)一步深化醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治，2026年，國(guó)家醫(yī)保局繼續(xù)在全國(guó)部署開(kāi)展打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)行動(dòng)，不斷凈化醫(yī)?；鹗褂铆h(huán)境。自2026年5月14日起，國(guó)家醫(yī)療保障局在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)飛檢。為強(qiáng)化警示教育，現(xiàn)將專項(xiàng)飛檢中發(fā)現(xiàn)的4起典型案例予以公布。

案例一 夜間突擊改數(shù)據(jù)，藥店妄圖“抹平”違規(guī)痕跡

青海省西寧市新綠洲醫(yī)藥連鎖有限公司祥瑞大藥房銷售“回流藥”案

國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，2盒“非洛地平緩釋片”及2盒“鹽酸二甲雙胍片”在不同時(shí)間、不同藥店均出現(xiàn)了兩次結(jié)算記錄。其中2盒“非洛地平緩釋片”首次均為參保人張*宏在青海某藥房個(gè)人賬戶支付購(gòu)買，后在青海省西寧市新綠洲醫(yī)藥連鎖有限公司祥瑞大藥房售出，并使用統(tǒng)籌基金結(jié)算；2盒“鹽酸二甲雙胍片”由參保人尚*明及郝*旗在天津某藥店購(gòu)買，使用統(tǒng)籌基金結(jié)算，后也在該涉事藥店二次售出。

國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組針對(duì)這一疑點(diǎn)線索前往青海省西寧市新綠洲醫(yī)藥連鎖有限公司祥瑞大藥房進(jìn)一步核查，該店無(wú)法提供以上藥品的隨貨同行單及購(gòu)入發(fā)票。檢查還發(fā)現(xiàn)，該藥店在檢查期間，于夜間22時(shí)40分到23時(shí)44分之間，突擊新增近20張?zhí)幏郊八幤烦鰩?kù)記錄。經(jīng)與藥店負(fù)責(zé)人核實(shí)，為了平衡店內(nèi)進(jìn)銷存數(shù)據(jù)應(yīng)對(duì)檢查，在夜間自行修改了系統(tǒng)中出庫(kù)記錄。青海省西寧市新綠洲醫(yī)藥連鎖有限公司祥瑞大藥房的行為涉嫌倒賣“回流藥”騙取醫(yī)保基金，已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。

案例二 一盒藥品“賣”兩回，沒(méi)有票據(jù)必有“鬼”

青海省西寧市萬(wàn)益藥業(yè)連鎖有限公司第八藥店銷售“回流藥”案

國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，同一盒“非洛地平緩釋片”在西寧市不同藥店、不同時(shí)間存在兩次結(jié)算記錄。首次為2026年2月24日由江＊培在青海某藥店購(gòu)買，并使用統(tǒng)籌基金結(jié)算；第二次為2026年3月26日由韓＊在青海省萬(wàn)益藥業(yè)連鎖有限公司第八藥店購(gòu)買，并使用統(tǒng)籌基金結(jié)算。

國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組對(duì)青海省西寧市萬(wàn)益藥業(yè)連鎖有限公司第八藥店進(jìn)行突擊檢查，結(jié)算單顯示藥品在該藥店被二次銷售，檢查組要求提供相關(guān)藥品的隨貨同行單和購(gòu)進(jìn)票據(jù)，藥店均無(wú)法提供。青海省西寧市萬(wàn)益藥業(yè)連鎖有限公司第八藥店的行為涉嫌倒賣“回流藥”騙取醫(yī)?；?，目前已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。

案例三 大棗變身“暴利神器”，藥店花式套取醫(yī)?；?/strong>

廣西壯族自治區(qū)南寧市桂和堂大藥房有限公司和平店串換套取醫(yī)保基金案

國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組對(duì)廣西壯族自治區(qū)南寧市桂和堂大藥房有限公司和平店進(jìn)行突擊檢查，發(fā)現(xiàn)該藥店有多處可疑線索，如手寫記賬本上“補(bǔ)中益氣片換丹姿玫瑰”、藥店總部運(yùn)營(yíng)QQ群聊天記錄中“使用兩罐西洋參刷花生油”（該QQ工作群檢查中即被群主解散）。針對(duì)這些異常情況，飛行檢查組對(duì)店內(nèi)銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)及監(jiān)控視頻進(jìn)一步核查，發(fā)現(xiàn)在2026年2月13日參保人何*里，醫(yī)保個(gè)人賬戶支付2盒“補(bǔ)中益氣片”，而實(shí)際取走的為“丹姿沐浴露”“洗潔精”等生活用品。

飛行檢查組進(jìn)一步深入檢查，發(fā)現(xiàn)該藥店通過(guò)“低價(jià)采購(gòu)+高價(jià)銷售+代金券返利購(gòu)買生活用品”等方式，利用高額返利誘導(dǎo)參保人消費(fèi)，涉嫌串換套取醫(yī)?；稹Ｈ纭把a(bǔ)中益氣片”，采購(gòu)價(jià)22元/盒，售價(jià)238元/盒，買一盒贈(zèng)送200元代金券；“大棗”（屬中藥飲片），采購(gòu)價(jià)格7.62-8.73元/罐，該店卻以“68元/罐”或“99元/2罐”等高價(jià)售出，同時(shí)返贈(zèng)代金券。參保人班*準(zhǔn)，于2025年1月至2026年5月期間在該藥店累計(jì)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買“補(bǔ)中益氣片”“大棗”等共計(jì)11533元，進(jìn)價(jià)合計(jì)僅926.08元，進(jìn)價(jià)與銷售價(jià)相差巨大，藥店同步向參保人班*準(zhǔn)返還192張50元代金券，總價(jià)值9600元，可在該藥店內(nèi)購(gòu)買其他商品。

廣西壯族自治區(qū)南寧市桂和堂大藥房有限公司和平店的行為涉嫌將其他商品串換為醫(yī)保藥品套取醫(yī)?；?，目前已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。

案例四 手寫賬本藏貓膩，藥店刷卡給非定點(diǎn)診所充值

廣西壯族自治區(qū)賀州市八步桂康藥店第二分店空刷套取醫(yī)?；鸢?/strong>

國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組對(duì)廣西壯族自治區(qū)賀州市八步桂康藥店第二分店進(jìn)行突擊檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，位于一樓的該藥店與二樓賀州桂康中醫(yī)診所有限公司（非醫(yī)保定點(diǎn)）為同一實(shí)際控制人經(jīng)營(yíng)，共用收銀臺(tái)及同一臺(tái)電腦進(jìn)行結(jié)算。參保人在一樓藥店刷醫(yī)保個(gè)人賬戶后，不取走藥品，將刷的個(gè)人賬戶金額存到桂康中醫(yī)診所的充值賬戶上，后續(xù)在診所進(jìn)行推拿、理療及購(gòu)買藥品等。如參保人覃*蘭于4月26日在該藥店刷醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買多種中藥，未取走中藥，藥店將個(gè)賬金額轉(zhuǎn)至桂康中醫(yī)診所的充值系統(tǒng)，此違規(guī)行為在店內(nèi)當(dāng)日監(jiān)控視頻中也得到印證。同時(shí)檢查組電話聯(lián)系在該藥店醫(yī)保結(jié)算金額較大的其他參保人，也發(fā)現(xiàn)存在同樣情況。廣西壯族自治區(qū)賀州市八步桂康藥店第二分店的行為涉嫌空刷醫(yī)保個(gè)人賬戶套取醫(yī)?；?，目前已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。

維護(hù)醫(yī)保基金安全是全社會(huì)的共同責(zé)任。醫(yī)保部門鄭重提醒廣大定點(diǎn)零售藥店，通過(guò)倒賣“回流藥”、空刷、串換、騙取或套取醫(yī)?；穑沁`反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)的違法行為。大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)行為都無(wú)處遁形。各定點(diǎn)藥店應(yīng)以案為鑒，嚴(yán)格依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，堅(jiān)決杜絕任何形式的醫(yī)?；馂E用行為。同時(shí)，也提醒廣大參保人，自覺(jué)規(guī)范就醫(yī)購(gòu)藥行為，合規(guī)使用醫(yī)?；?。如發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡遺失或被盜刷，請(qǐng)立即向公安部門報(bào)案，如發(fā)現(xiàn)“回流藥”相關(guān)線索，請(qǐng)主動(dòng)提交醫(yī)保等相關(guān)部門，切實(shí)維護(hù)自身合法權(quán)益，共同守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。