原創(chuàng) 李明 曄問仁醫(yī)

門診有很多患者朋友，都是體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，非常焦慮，總是說網(wǎng)上查了，肺結(jié)節(jié)是癌癥的可能性很大，要手術(shù)、要化療，怎么辦?。∈紫纫鞔_一點(diǎn)，體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，超過95%以上，都不需要緊張，僅需要定期隨訪即可。其次，就算有一些結(jié)節(jié)需要手術(shù)，絕大多數(shù)屬于早期。早期肺癌經(jīng)過手術(shù)或射頻消融等辦法，是可以根治的。因此發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，無需擔(dān)心，應(yīng)該積極轉(zhuǎn)變心態(tài)，視其為一件好事。體檢的目的不就是為了早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期處理，達(dá)到治愈的效果嘛。

那么，體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，到底應(yīng)該怎么辦呢？

肺結(jié)節(jié)一定要手術(shù)嗎？

門診經(jīng)常有患者來咨詢，這個結(jié)節(jié)到底要不要開刀？是啊，這個問題很多人都關(guān)注。網(wǎng)絡(luò)上說，磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的需要手術(shù)，GGO是惡性的需要手術(shù)——這些說法都不準(zhǔn)確，或者比較片面。結(jié)節(jié)是否需要手術(shù)并不由這些決定。肺結(jié)節(jié)是否要手術(shù)，來源于三個方面。

醫(yī)生告訴你，結(jié)節(jié)可能需要手術(shù)。這里面存在兩種考慮，一種就是結(jié)節(jié)較大，另一種是看上去惡性可能性非常高，確實(shí)需要手術(shù)。如果你比較焦慮，反復(fù)追問醫(yī)生，確定真的不需要手術(shù)嗎？這個時候誰都不可能跟你講，100%肯定不需要手術(shù)，尤其對于一些6到8毫米左右的結(jié)節(jié)。

對于小于1厘米的肺結(jié)節(jié)，即使是磨玻璃的，或者看上去惡性可能性比較大，也不是說100%需要手術(shù)。我們可以選擇局部治療的辦法，首選是消融。包括射頻、微波、冷凍等消融，這些可以從影像上進(jìn)行根治。

對于一些6毫米以下的結(jié)節(jié)，我們完全可以采取隨訪的方法。并不用擔(dān)心它短期內(nèi)會產(chǎn)生惡變或者突然增大。不論是從大數(shù)據(jù)的結(jié)果，還是臨床這么多年的經(jīng)驗(yàn)來看，這些結(jié)節(jié)，隨訪都是安全的。

對于更小的結(jié)節(jié)，3或4毫米的小結(jié)節(jié)，就完全不用擔(dān)心了，只要按照醫(yī)生的醫(yī)囑定期隨訪即可。

那么，對于1厘米以上的結(jié)節(jié)呢？一般來講，這部分結(jié)節(jié)手術(shù)的可能性比較大。需要經(jīng)過呼吸科和胸外科，還有影像科的醫(yī)生仔細(xì)的評估下一步的治療方案。包括抗感染治療、氣管鏡、CT引導(dǎo)下肺穿刺或者直接手術(shù)。

還有一種情況，門診有很多病人都是肺癌或者GGO術(shù)后又發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)。這里面存在幾種因素：一、手術(shù)前只有一個肺結(jié)節(jié)，在術(shù)后隨訪的過程中發(fā)現(xiàn)了新的結(jié)節(jié)；二、手術(shù)前有多個肺結(jié)節(jié)，手術(shù)只是去掉了某一個大的結(jié)節(jié)，還有其他的結(jié)節(jié)沒有處理；三、手術(shù)前有多個結(jié)節(jié)，但是因?yàn)槭中g(shù)前的CT報(bào)告只顯示一個結(jié)節(jié)。后兩種情況非常好理解，開刀只是開掉了大的結(jié)節(jié)，其他已經(jīng)存在的結(jié)節(jié)沒有開掉，當(dāng)然會出現(xiàn)。

而第一種情況就說明了一個問題，開刀只能解決局部肺結(jié)節(jié)的問題。并不能針對引起肺結(jié)節(jié)的原因進(jìn)行治療。因此，手術(shù)后如果你的運(yùn)氣好，下意識避免了引起肺結(jié)節(jié)的原因，那么可能結(jié)節(jié)就不會再發(fā)生。但是如果引起肺結(jié)節(jié)的原因多種多樣，而且都是非常嚴(yán)重的，手術(shù)后結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)，就很難避免了。

具體有哪些引起肺結(jié)節(jié)的嚴(yán)重的原因呢？比如免疫因素的失衡，體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的紊亂，腸道微生態(tài)的紊亂等等。因此，這個時候就很有必要去醫(yī)院檢查一下，到底是什么原因引起的肺結(jié)節(jié)，針對性的治療就很有可能避免結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)。

總之，針對肺結(jié)節(jié)的處理是非常個體化的，絕對不是只有手術(shù)一條路。

懷疑惡性的肺磨玻璃結(jié)節(jié)一定要手術(shù)嗎？

現(xiàn)在大家健康意識提高了，老百姓對肺結(jié)節(jié)都很重視，會找各種專家讀片，判斷良惡性。一旦肺結(jié)節(jié)懷疑惡性了，大多數(shù)醫(yī)生都會推薦外科手術(shù)。那么，懷疑惡性的肺結(jié)節(jié)，尤其是1cm左右的小結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)，是不是一定就要手術(shù)呢？

我們先來看下，1cm磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后5年的生存率最高達(dá)到85%，就是說手術(shù)后，85%的人可以生存5年，15%的人活不到5年，那么復(fù)發(fā)率更是高于15%。所以說，手術(shù)也并不是像很多人說的那樣完美，可以達(dá)到根治而無復(fù)發(fā)。

事實(shí)上，臨床上碰到術(shù)后復(fù)發(fā)，或者術(shù)后轉(zhuǎn)移的患者并不在少數(shù)。具體的原因，并不是十分清楚，但是可以肯定的一點(diǎn)是，手術(shù)只是切除了局部的肺結(jié)節(jié)或者肺癌，但是引起肺結(jié)節(jié)或者肺癌的全身因素并沒有得到根治。

那么，有沒有替代手術(shù)的方案？

既往10年，大家公認(rèn)的有放療和射頻消融。我們先來看看放療。美國安德森癌癥中心張玉蛟教授于2015年5月，《柳葉刀-腫瘤學(xué)》發(fā)表的一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，對于大小不到4cm的肺癌患者，立體定向放療（SABR）與手術(shù)相比，預(yù)估的3年總生存（OS）SABR組高于手術(shù)組（95%對79%，P＝0.037）,3年無復(fù)發(fā)生存率類似（86%對80%，P＝0.54）。

什么意思呢，就是說早期肺癌患者，用放療可能比手術(shù)效果更好。當(dāng)然這個不能一概而論，如果肺結(jié)節(jié)已經(jīng)比較大了，或者患者年齡比較輕，可能選擇手術(shù)更好。如果肺結(jié)節(jié)比較小，患者年齡比較大，當(dāng)然要考慮放療。

除了療效好，前瞻性研究證明，放療副作用小于手術(shù)。而且不可手術(shù)的和可手術(shù)的早期肺癌，SBRT放療的局部控制率和總生存率可以和手術(shù)相媲美，甚至有資料顯示，SBRT后病人的縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也低于手術(shù)患者（原因目前解釋為SBRT后激活了機(jī)體免疫反應(yīng)）；SBRT后病人的生活質(zhì)量高于手術(shù)組。說了這么多，都是放療相對手術(shù)的優(yōu)勢，

事實(shí)上，射頻消融治療早期肺癌的優(yōu)勢也是十分明顯。我們回顧了美國最大的癌癥數(shù)據(jù)庫，分析了早期肺癌射頻消融和放療的數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者在患者的生存期上，獲益是一致的。

換句話說，早期肺癌患者使用射頻和放療，療效差不多，在某些程度上并不弱于手術(shù)。

但是為什么現(xiàn)在那么多肺結(jié)節(jié)的患者都采用手術(shù)治療呢？一個是傳統(tǒng)理念，另一個是思維慣性和定勢。

本期作者：李明

李明，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，副主任醫(yī)師。擅長射頻消融聯(lián)合能量整合醫(yī)學(xué)診治肺癌及肺部結(jié)節(jié)疾病。完成大量肺癌肺結(jié)節(jié)射頻消融手術(shù)，熟練掌握哮喘支氣管鏡熱成形手術(shù)，肺氣腫活瓣肺減容等介入診療技術(shù)。德國海德堡大學(xué)“高級支氣管鏡研修班”畢業(yè)。先后任上海市呼吸學(xué)會青年學(xué)組委員和上海市呼吸學(xué)會介入學(xué)組委員。中國醫(yī)促會腫瘤微創(chuàng)和介入學(xué)組委員。主持和參與國自然及上海市科委和衛(wèi)生局課題5項(xiàng)。第一或通訊作者發(fā)表SCI文章11篇，累計(jì)影響因子超過40分。擔(dān)任多本SCI雜志審稿人。參編《呼吸介入診療新進(jìn)展》等專著4部。

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