原創(chuàng) 兒科蠟筆小新 醫(yī)學(xué)界兒科頻道

阿奇霉素還能否在臨床廣泛應(yīng)用？

在《警惕！阿奇霉素可引發(fā)致命性心律失常》一文中，兒科蠟筆小新對(duì)文獻(xiàn)綜述后認(rèn)為，阿奇霉素可能引發(fā)致命性心律失常，比如引起QT間期延長(zhǎng)后易導(dǎo)致 TdP 和心源性猝死。

文中，我們強(qiáng)調(diào)的是要重視阿奇霉素可能的心臟毒性。但有少數(shù)讀者卻過度解讀，因此懷疑是否能在臨床上繼續(xù)使用阿奇霉素，這種觀點(diǎn)顯然是有失偏頗的。

一、避免阿奇霉素心臟毒性的補(bǔ)充建議

在《警惕！阿奇霉素可引發(fā)致命性心律失?！芬晃闹?，我們對(duì)已經(jīng)報(bào)道的部分文獻(xiàn)進(jìn)行綜述提出規(guī)避阿奇霉素致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)的建議，包括能口服盡量不靜脈點(diǎn)滴、不要過量長(zhǎng)時(shí)間用藥和應(yīng)用前評(píng)估心電生理及心臟功能等等。

為了臨床上更具操作性，補(bǔ)充細(xì)化其中的3點(diǎn)建議：

（1）用藥前建議評(píng)估至少應(yīng)查ECG，確保沒有原發(fā)性QT間期延長(zhǎng)才能使用。

（2）如果沒有特殊要求，盡量采用口服給藥；若靜脈給藥，應(yīng)嚴(yán)格控制滴速和藥物濃度，每次滴注時(shí)間不得少于60 min（約2滴/秒），滴注濃度<2.0 mg/mL。

（3）2歲以下嬰幼兒不建議靜脈給藥，且首次口服給藥時(shí)注意密切觀察。

二、阿奇霉素是否還能在臨床廣泛應(yīng)用？

近年來，小兒呼吸道感染的發(fā)病率逐年增加，小兒呼吸系統(tǒng)疾病占兒科門診40%以上。而呼吸道感染常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及金葡菌，特別是肺炎支原體有流行趨勢(shì)。

控制這些病原體最有效的藥物是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，但是隨著耐藥菌株的產(chǎn)生，紅霉素廣泛耐藥，并且由于胃腸道反應(yīng)較明顯，靜滴時(shí)局部刺激性強(qiáng)，長(zhǎng)期應(yīng)用易引起肝、腎功能受損，故小兒耐受性較差。

而阿奇霉素具有良好的生物利用度、胃腸道反應(yīng)小、血漿半衰期長(zhǎng)、組織滲透性好，尤其在肺組織中濃度高且持久。

正是由于阿奇霉素抗菌譜廣、高效率、高清除率等特點(diǎn)，在兒科應(yīng)用很廣泛，在兒科抗生素譜中具有較為重要的意義。

況且，是藥三分毒，沒有哪種藥物是沒有副反應(yīng)的，我們不必因此而在用藥上因噎廢食。此外，在很多基層衛(wèi)生單位，缺醫(yī)少藥的情況下阿奇霉素幾乎具有不可替代的作用。

三、阿奇霉素獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特征

阿奇霉素具有獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特性：

具有二甲堿雙親性，耐酸，增強(qiáng)其在酸中的穩(wěn)定性，胃腸吸收效果好，口服具有較好的生物利用度。

藥物吸收后，快速向組織分布，具有高組織濃度以及吞噬細(xì)胞在感染組織持續(xù)釋放藥物等特性， 藥物呈現(xiàn)高濃度聚集。組織滲透性好，尤其在肺部肺組織中濃度高且持久。

被人體吞噬細(xì)胞主動(dòng)攝取，而且高濃度聚集。同時(shí)，可能與阿奇霉素在巨噬細(xì)胞內(nèi)自發(fā)性釋放比其他藥物緩慢有關(guān)。

四、阿奇霉素的抗生素后效應(yīng)

抗生素后效應(yīng)（Post-antibiotic Enhancement, PAE）是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后，藥物濃度降至最小抑菌濃度（MIC）以下或消除后細(xì)菌生長(zhǎng)仍受持續(xù)抑制的效應(yīng)。其產(chǎn)生的機(jī)制， 一般認(rèn)為是抗生素與細(xì)菌靶位持續(xù)性結(jié)合，引起細(xì)菌非致死性損傷或抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)。

阿奇霉素是典型的具有抗生素后效應(yīng)的藥物。

給藥后，阿奇霉素迅速集中到多型核白細(xì)胞中和巨噬細(xì)胞中，隨著巨噬細(xì)胞的遷移將其轉(zhuǎn)運(yùn)至感染部位，使感染組織中具有很高的濃度，并保持很長(zhǎng)的時(shí)間，然后作為一個(gè)對(duì)病原菌存在的應(yīng)答，再將其釋放出來，濃度超過很多病原菌的最小抑菌濃度。這也是阿奇霉素臨床上“用3天停4天”的理論依據(jù)。

五、阿奇霉素的“特洛伊木馬現(xiàn)象”

阿奇霉素通過巨噬細(xì)胞攝取后到組織間隙發(fā)揮抗菌作用，被形象地比喻為“特洛伊木馬現(xiàn)象”。這種現(xiàn)象有別于其他傳統(tǒng)抗生素，能夠在保證抗菌療效的同時(shí)，縮短抗菌藥暴露時(shí)間。

著名的特洛伊木馬計(jì)

阿奇霉素就像斯巴達(dá)戰(zhàn)士，而吞噬細(xì)胞可以比喻為木馬，感染部位則是特洛伊。

阿奇霉素借助巨噬細(xì)胞運(yùn)輸?shù)礁腥静课?，并在感染部位釋放出來，極大提高了感染部位的濃度，從而達(dá)到很高的有效率和細(xì)菌清除率。這就像斯巴達(dá)戰(zhàn)士借助木馬闖進(jìn)特洛伊最終贏得戰(zhàn)爭(zhēng)的策略一樣。這是抗生素與巨噬細(xì)胞的協(xié)同抗菌作用，更是一場(chǎng)生物界特洛伊木馬計(jì)的完美執(zhí)行。

阿奇霉素是多個(gè)臨床路徑的推薦用藥，這與阿奇霉素突出的“特洛伊木馬計(jì)”是分不開的。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

本文作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒科蠟筆小新

責(zé)任編輯：李小榮

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原標(biāo)題：《為啥用三停四？阿奇霉素的特洛伊木馬現(xiàn)象了解一下》

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