醫(yī)學(xué)界心血管頻道

藥物千萬(wàn)種，安全第一條。用藥不規(guī)范，患者兩行淚。

心律失常是常見(jiàn)的心血管疾病，目前，在非藥物治療方面雖然取得了重大進(jìn)展，但抗心律失常藥物仍是治療心律失常的主要手段。

抗心律失常藥物分類不同，作用機(jī)制有差異，不良反應(yīng)較多。相關(guān)研究顯示，長(zhǎng)期胺碘酮治療，甲狀腺異常、肺毒性、肝功能異常和神經(jīng)系統(tǒng)副作用的發(fā)生率分別為2％~10％、2％~17％、4％~25％和20％~40％[3]。在AFFIRM研究中，平均4年隨訪期間，約58％服用胺碘酮的患者停藥，其中19％是因?yàn)榉闻K毒性而停藥[4,5]。

掌握心律失常藥物不良反應(yīng)至關(guān)重要。這些常用的抗心律失常藥物的不良反應(yīng)（ADR），你都了解了嗎？

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Ⅰ類藥物的不良反應(yīng)

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Ⅰ類藥物：鈉通道阻滯藥

奎尼丁

金雞鈉中毒：

包括頭痛、耳鳴、失聰腹痛、嘔吐和腹瀉等。

通常由過(guò)量引起，隨劑量減少消失。但在奎尼丁的標(biāo)準(zhǔn)劑量甚至低劑量下也可能出現(xiàn)，存在個(gè)體性差異。

奎尼丁暈厥：

奎尼丁誘發(fā)的室性心律失常稱奎尼丁暈厥。通常在治療開(kāi)始后不久出現(xiàn)，可能與QT延長(zhǎng)有關(guān)，具有延遲復(fù)極綜合征的共同特點(diǎn)。

心室反應(yīng)異常：

由于個(gè)體敏感性異常導(dǎo)致，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心室節(jié)律紊亂。

過(guò)敏反應(yīng):

癥狀包括發(fā)燒、皮膚瘙癢、皮疹和呼吸困難等。嚴(yán)重的有血管性水腫或支氣管痙攣更罕見(jiàn)，可能伴有血小板減少癥和肝炎等癥狀。

通常在治療后一或兩周內(nèi)觀察到過(guò)敏反應(yīng)的出現(xiàn)。如果患者已經(jīng)有過(guò)用藥史，則能更早的發(fā)現(xiàn)。

血小板減少癥：

血小板減少癥是奎尼丁最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。

其他的血液學(xué)不良反應(yīng)較為罕見(jiàn)，包括溶血性貧血、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、嗜酸性粒細(xì)胞增多甚至全血細(xì)胞減少。

狼瘡樣綜合征：

有幾例奎尼丁用藥后狼瘡樣綜合征的報(bào)道，在開(kāi)始治療后幾個(gè)月出現(xiàn)，在停藥后幾個(gè)月癥狀趨于緩慢消退。

癥狀包括關(guān)節(jié)痛、紅細(xì)胞沉降率升高等。

其他不良反應(yīng)：

有一些個(gè)別的皮膚病的反應(yīng)案例報(bào)道，包括既往銀屑病患者的紅皮疹等。

另有個(gè)別病例出現(xiàn)如快速退行性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，停用后消失。

利多卡因

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

表現(xiàn)為言語(yǔ)不清、共濟(jì)失調(diào)、肌肉搐動(dòng)、神經(jīng)炎、頭痛、嗜睡、耳鳴、眼球震顫和癲癇大發(fā)作。

最常見(jiàn)于兒童或老年人，與輸注劑量和輸注速率有關(guān)。

心血管癥狀:

大劑量可產(chǎn)生嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏、室顫、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯及心肌收縮力減低。

過(guò)敏反應(yīng)：

過(guò)敏反應(yīng)會(huì)有皮疹及水腫表現(xiàn)

支氣管痙攣：

脊髓注射時(shí)，可能導(dǎo)致支氣管痙攣。成人可能出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。

其他不良反應(yīng)：

有報(bào)告發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速、扭轉(zhuǎn)性心律失?；蚋哞F血紅蛋白血癥等病癥。

美西律

胃腸道反應(yīng)：

包括惡心、嘔吐、便秘、腹瀉和食道炎

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

包括頭暈、震顫（最先出現(xiàn)手細(xì)顫）、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、嗜睡及驚厥、視物模糊、精神失常等。

心血管癥狀：

竇性心動(dòng)過(guò)緩及竇性停搏，一般較少發(fā)生。偶見(jiàn)胸痛，室性心動(dòng)過(guò)速，心力衰竭加劇等。

過(guò)敏反應(yīng)：

皮膚出現(xiàn)皮疹和水泡。

其他不良反應(yīng)：

極個(gè)別有白細(xì)胞及血小板減少，細(xì)胞溶解性肝炎的病例。

普羅帕酮

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

舌唇麻木，頭痛，頭暈、閃耀等，少數(shù)人出現(xiàn)口干、頭痛、眩暈等輕微反應(yīng)，停藥后或減量后癥狀消失。

胃腸道反應(yīng)：

惡心、嘔吐、便秘，少數(shù)人出現(xiàn)胃腸道不適，一般都在停藥后或減量后癥狀消失。

其他不良反應(yīng)：

有狼瘡樣綜合征的病例，以及一些非常罕見(jiàn)的粒細(xì)胞缺乏癥。

總的來(lái)說(shuō)，Ⅰ類藥物主要的較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)有過(guò)敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀及心血管癥狀等[6]。而過(guò)敏反應(yīng)主要有皮疹、水泡等。

在用藥前要注意詢問(wèn)患者用藥史，例如奎尼丁的過(guò)敏反應(yīng)就較為嚴(yán)重。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭疼、頭暈等較為常見(jiàn)，主要與劑量有關(guān)，注意劑量問(wèn)題。胃腸道反應(yīng)包括惡心、嘔吐等，較為常見(jiàn)，在飯后隨餐服用，避免空腹。

而心血管癥狀則大多較為嚴(yán)重，注意患者的個(gè)體性差異及劑量。此外，有些藥有特殊不良反應(yīng)，如奎尼丁的金雞納反應(yīng)及奎尼丁暈厥，用藥時(shí)要注意。

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那Ⅱ類藥物的不良反應(yīng)又如何呢？

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Ⅱ類藥物：β受體阻斷藥

普萘洛爾

胃腸反應(yīng)：

惡心、嘔吐、輕度腹瀉。

誘發(fā)或加重支氣管哮喘：

可使支氣管平滑肌收縮。

抑制心臟功能：

由于藥物阻斷心臟的β1受體，使心功能全面受到抑制。

外周血管收縮和痙攣：

由于阻斷血管平滑肌的β2受體，可引起間歇性跛行或雷諾病，病人四肢發(fā)冷、皮膚蒼白或發(fā)紺、兩足劇痛、潰爛甚至壞死。

反跳現(xiàn)象：

長(zhǎng)期使用突然停藥，常使原來(lái)的病癥加重。

其他不良反應(yīng)：

偶見(jiàn)過(guò)敏性皮疹等；易引起精神憂郁癥狀，故精神抑郁患者忌用；與胰島素合用時(shí)，會(huì)加強(qiáng)降糖作用并掩蓋低血糖癥狀，應(yīng)予以警惕；長(zhǎng)期應(yīng)用可引起自身免疫反應(yīng)。

美托洛爾

心血管癥狀：

心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、心衰加重、導(dǎo)致的四肢冰冷或脈搏不能觸及、雷諾癥。心臟神經(jīng)官能癥可表現(xiàn)胸悶、心悸、氣急。

雷諾癥是一種遇冷或情緒刺激后，以陣發(fā)性肢端小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮引起肢端缺血為特點(diǎn)的疾病，又稱肢端血管痙攣癥。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

不良反應(yīng)較多。疲乏和眩暈占10%，抑郁占5%，其他有頭痛、失眠等。偶見(jiàn)幻覺(jué)。

消化系統(tǒng)癥狀：

惡心、胃痛、便秘<1%、腹瀉占5%，很少影響用藥。

其他不良反應(yīng)：

關(guān)節(jié)痛、耳聾、眼痛等。

驟然停藥，可能引起心絞痛發(fā)作。因?yàn)轶E然停用美托洛爾有可能引起“戒斷綜合征”，使擴(kuò)張的冠脈血管突發(fā)痙攣而誘發(fā)心絞痛，甚至心肌梗塞。

Ⅱ類藥物值得注意的不良反應(yīng)為停藥反跳癥狀，及心血管系統(tǒng)癥狀等。

停藥反跳現(xiàn)象會(huì)使病情加重，所以在停藥時(shí)應(yīng)逐漸減少劑量后停藥，不可一次性停藥，用藥時(shí)應(yīng)注意用藥劑量，出現(xiàn)頭痛心悸，暈眩等癥狀應(yīng)延長(zhǎng)服藥時(shí)間或減量服用。在出現(xiàn)嚴(yán)重心血管癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。注意用藥禁忌。

接下來(lái)，讓我們來(lái)隆重介紹一下現(xiàn)在常用的胺碘酮的不良反應(yīng)。

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Ⅲ類藥物的不良反應(yīng)

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Ⅲ類藥物：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥

胺碘酮

肺毒性癥狀：

肺部不良反應(yīng)多發(fā)生在長(zhǎng)期大量服藥者 (一日 4-6 片) 。主要產(chǎn)生過(guò)敏性肺炎，肺間質(zhì)或肺泡纖維性肺炎等。

臨床表現(xiàn)有氣短、干咳及胸痛等，限制性肺功能改變，嚴(yán)重者可致死。

心血管癥狀：

竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏或竇房阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯；偶有 Q-T 期延長(zhǎng)伴扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速；以上不良反應(yīng)主要見(jiàn)于長(zhǎng)期大劑量和伴有低血鉀時(shí)。

甲狀腺癥狀：

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，發(fā)生在用藥或停藥后，除突眼征以外可出現(xiàn)典型的甲亢征象，發(fā)病率約 2% ；甲狀腺機(jī)能低下，發(fā)生率 1%-4%，老年人較多見(jiàn)。

可出現(xiàn)典型的甲狀腺機(jī)能低下征象，停藥后數(shù)月可消退，必要時(shí)可用甲狀腺素治療。

胃腸道癥狀：

便秘，少數(shù)人有惡心、嘔吐，食欲下降。

眼部癥狀：

服藥 3 個(gè)月以上者在角膜基底層下 1/3 有黃棕色色素沉著，與療程及劑量有關(guān)，兒童發(fā)生較少。極少因眼部副作用停藥。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

與劑量及療程有關(guān)，可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、近端肌無(wú)力等癥狀，服藥 1 年以上者可有周圍神經(jīng)病，經(jīng)減藥或停藥后漸消退。

皮膚光敏感癥狀：

與療程及劑量有關(guān)，皮膚石板藍(lán)樣色素沉著，停藥后1-2 年漸退。其他過(guò)敏性皮疹，停藥后消退較快。

肝臟癥狀：

肝炎或脂肪浸潤(rùn)。氨基轉(zhuǎn)移酶增高，與療程及劑量有關(guān)。

其他不良反應(yīng)：

偶可發(fā)生低血鈣及血清肌酐升高。

胺碘酮用藥時(shí)最需要關(guān)注到的不良反應(yīng)就是肺毒性及心血管反應(yīng)，都與服藥的劑量有關(guān)，長(zhǎng)期大劑量服用，會(huì)促使肺毒性及心血管癥狀的出現(xiàn)。

胺碘酮的肺纖維化癥狀不可逆，所以有致死風(fēng)險(xiǎn)，因引起關(guān)注。因此，在胺碘酮使用中，注意劑量問(wèn)題。

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Ⅳ類藥物的不良反應(yīng)

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Ⅳ類：鈣通道阻滯藥

維拉帕米

心臟癥狀：

心動(dòng)過(guò)緩、低血壓，甚至竇性停搏

胃腸道反應(yīng)：

惡心，嘔吐

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Ⅴ類藥物的不良反應(yīng)

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V類：其他類藥

腺苷

胃腸反應(yīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

惡心，頭暈

心臟癥狀：

可引起心動(dòng)過(guò)緩、停搏及傳導(dǎo)阻滯等心律失常。

支氣管癥狀：

吸入給藥時(shí)可能誘發(fā)支氣管收縮，加劇哮喘

Ⅳ、Ⅴ的不良反應(yīng)相對(duì)較少，主要是心臟及胃腸道癥狀，出現(xiàn)心臟癥狀及時(shí)停藥，胃腸道反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)，可改為隨餐或飯后服藥及減低劑量，可避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

小 結(jié)

“藥物千萬(wàn)種，安全第一條。用藥不規(guī)范，患者兩行淚。”相較于藥物的副作用，不良反應(yīng)是可避免的。所以在用藥時(shí)，病人對(duì)藥物的過(guò)敏情況，藥物的用藥劑量，服用時(shí)間，藥物特有的不良反應(yīng)都需要注意。

參考文獻(xiàn)：

[1]李連江. 抗心律失常藥物不良反應(yīng)分析[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2017(79).

[2]馬長(zhǎng)生, 陳珂. 常用抗心律失常藥物的不良反應(yīng)及處理[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2012(38):10-10.

[3]Hilleman D, Miller M A, Parker R, et al. Optimal management of amiodarone therapy: efficacy and side effects.[J]. Pharmacotherapy the Journal of Human Pharmacology & Drug Therapy, 2012, 18(6P2):138S-145S.

[4]Olshansky B, Sami M, Rubin A, et al. Use of amiodarone for atrial fibrillation in patients with preexisting pulmonary disease in the AFFIRM study[J]. American Journal of Cardiology, 2005, 95(3):404-405.

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[6]Caron J, Libersa C. Adverse Effects of Class I Antiarrhythmic Drugs[J]. Drug Safety, 1997, 17(1):8-36.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

本文作者：辣醬

責(zé)任編輯：董小雯

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