燕小六 醫(yī)學(xué)界

對于“常陽”患者是否具有傳染性，我國衛(wèi)健委沒有定論。

近日，馬來西亞和新加坡先后傳出消息：將修訂新冠肺炎診療的“標準作業(yè)流程”（以下簡稱新冠治療SOP），“治療14天后，即使聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）仍為陽性，也可出院，且無需隔離觀察兩周”。

馬來西亞聯(lián)邦衛(wèi)生部總監(jiān)諾希山（Noor Hisham）在26日召開新聞發(fā)布會稱，這是根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新報告及各國研究，而做出的調(diào)整。

相關(guān)研究顯示，新冠肺炎患者經(jīng)過2周治療，癥狀全部消失，但PCR檢測仍可能呈陽性或弱陽性。這或源于患者體內(nèi)殘留病毒核酸片段。其濃度極低，傳染性幾乎為零。

他還援引韓國和中國臺灣等研究指出，在感染并治愈的新冠肺炎患者中，PCR陽性不能說明病毒是死是活。但病毒分離培養(yǎng)檢測為陰性，即可推斷為幾乎沒有傳染性或傳染性低。

據(jù)稱，馬來西亞聯(lián)邦衛(wèi)生部將修訂新冠治療SOP，并逐一通知新冠肺炎定點治療醫(yī)院上述信息。

圖片說明：截至5月26日，馬來西亞累計確診新冠肺炎7604例，累計死亡115例。/Reuters

發(fā)病10天后，患者或無傳染力

5月23日，新加坡就新冠肺炎患者的病毒傳播期，發(fā)表一份“聲明”，亦稱“或基于此修改出院標準”。

該聲明由新加坡國家傳染病中心（NCID）與新加坡醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)院下屬傳染病學(xué)醫(yī)生組織聯(lián)合發(fā)布。其中匯總新加坡、中國香港等多項研究結(jié)果。

聲明稱，針對新加坡73名新冠肺炎患者的研究表明，病發(fā)11天后，即便患者體內(nèi)仍能測出病毒核糖核酸（RNA），但從其身上采集的分泌物已培養(yǎng)不出病毒。

NCID還分析了766名本地病患資料，發(fā)現(xiàn)在病發(fā)后第15天，30%者的咽拭子PCR結(jié)果呈陰性。到第21天、28天、33天時，PCR陰性結(jié)果比率分別為68%、88%和95%。也就是說，經(jīng)過很長時間，一部分患者的PCR始終為陽性。

此外，聲明引用香港一份研究結(jié)果稱，新冠肺炎患者在發(fā)病前兩三天，已具備傳染性。傳播力在發(fā)病后的前半天達到高峰，之后逐日下降。而在德國一項小規(guī)模研究中，患者出現(xiàn)癥狀的第一周，病毒復(fù)制程度最高，癥狀出現(xiàn)10天-11天后，病毒核酸載量明顯降低。在癥狀出現(xiàn)第8天后，盡管病毒載量仍然很高，但無法培養(yǎng)出具有感染性的活病毒。

NCID執(zhí)行主任梁玉心（Leo Yee Sin）告訴《聯(lián)合早報》，依據(jù)以上科學(xué)證據(jù)，治療兩三個星期，患者即沒有傳染性?！凹幢忝刻鞕z測，無論結(jié)果如何，都不具意義?！?/p>

圖片說明：2020年4月至今，新加坡多個建筑工地、勞工宿舍發(fā)生聚集性感染。圖為勞工站在宿舍陽臺上。/Reuters

中韓研究都支持：排毒時間或很長

新冠疫情暴發(fā)至今，新加坡和馬來西亞皆不同程度地，“調(diào)整”過出院標準。

截至目前，新加坡衛(wèi)生部的“官方SOP”，為“連續(xù)兩天PCR陰性，才可出院”。

但在5月11日當周，該國首批18名PCR陽性病患，經(jīng)醫(yī)療委員會評估后，被獲準出院。這些患者住院治療時間達38天-51天。按要求，出院后，他們必須居家隔離7天。

此外，馬來西亞新冠治療SOP的出院標準，則從連續(xù)兩天PCR陰性，調(diào)整至兩天中有1個陰性結(jié)果，即可出院。

新加坡國立大學(xué)蘇瑞福公共衛(wèi)生學(xué)院副教授林方源（Lim Fung Yen）告訴《聯(lián)合早報》，新加坡應(yīng)該會調(diào)整出院標準。“疫情暴發(fā)初期，大家普遍對新冠病毒了解有限，故新加坡衛(wèi)生部一直采取謹慎態(tài)度。但現(xiàn)在有力的科學(xué)證據(jù)能證明，PCR陽性但無傳染性，所以不用再如履薄冰。修改出院標準也能節(jié)省醫(yī)療床位，更好地使用檢測資源?！?/p>

他解釋，前文所述聲明的主要結(jié)論，也得到中國、韓國等傳染病研究的佐證。

3月時，《柳葉刀》發(fā)表中國多地19名學(xué)者合著研究。對武漢191例新冠肺炎重癥患者的分析發(fā)現(xiàn)，在137例存活患者中，可檢測到的新冠病毒最短排毒時間為8天，最長為37天，中位排毒時間為20天。

4月22日，韓國公布對25名治愈者進行的研究中期結(jié)果。這些治愈者體內(nèi)均產(chǎn)生中和抗體，但12人的痰液病毒檢測仍為陽性，但無法分離培養(yǎng)出活病毒。

韓國中央防疫對策本部部長鄭銀敬稱，韓國并不計劃采用病毒培養(yǎng)法，作為治愈的判斷標準。因為這一方法需要大量人力物力，耗時2周以上，可行性較低。

圖片說明：5月12日，韓國首爾梨泰院地區(qū)暴發(fā)新冠肺炎疫情。檢疫人員正在當?shù)匾患乙箍倳皣姙⑾緞?Reuters

治14天就出院，最大危害或是二次傳播

“（針對修改出院SOP)我個人意見，對待新發(fā)傳染病，謹慎一點好。”四川省人民醫(yī)院感染科副主任醫(yī)師王蜀強告訴“醫(yī)學(xué)界”。

他援引中國相關(guān)診療指南指出，在中國，同時滿足下列條件的新冠肺炎患者，可以出院：體溫恢復(fù)正常3天以上；呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性（釆樣時間至少間隔24小時）。

出院后，治愈者應(yīng)繼續(xù)進行14天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測，佩戴口罩。有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。在出院后第2周和第4周，應(yīng)到醫(yī)院隨訪、復(fù)診。

王蜀強指出，如新加坡研究所說，新冠病毒的傳染期，多始于出現(xiàn)癥狀的前2天，持續(xù)至癥狀出現(xiàn)后7天-10天。但也存在具有傳染性的無癥狀感染者。

新冠肺炎患者經(jīng)過14天治療，多數(shù)患者，尤其是輕癥患者，病毒核酸檢測可能已經(jīng)轉(zhuǎn)陰。也有部分人的核酸檢測仍陽性。甚至經(jīng)治療月余，仍為陽性，是謂“常陽”。

針對排毒期超長的“常陽”患者，在4月25日國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制發(fā)布會上，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝透露，湖北30多人長期核酸不轉(zhuǎn)陰，但已經(jīng)無需治療。

王蜀強稱，針對這類人，需密切隨訪、觀察。

對于“常陽”患者是否具有傳染性，國家衛(wèi)健委沒有定論。

“‘常陽’患者傳染性降低，可能是病毒載量降低，也可能是病毒自身侵襲力下降。但具體下降多少，存在個體差異。目前沒有切實證據(jù)?！蓖跏駨姺Q，基于此，若治療14天就按照無傳染性處理，最大的危害是可能導(dǎo)致新一波傳染。

他強調(diào)，還需要進一步臨床觀察和大量研究，以進一步明確上述問題。

資料來源：

1.Covid-19 patients will be discharged even if they test positive after 14 days,says Malaysia's health chief.The Straits times

2.Coronavirus:18 discharged despite testing positive as they cannot infect others:MOH.The Straits times

3.Position Statement from the National Centre for Infectious Diseases and the Chapter of infectious Disease Physicians,Academy of Medicine,Singapore.23 May 2020

4.本地冠病研究：患者病發(fā)11天后已不會傳染.聯(lián)合早報

5.Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan,China:a retrospective cohort study.The Lancet.March 11,2020.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

6.“常陽患者”無需治療傳染性尚無定論，仍處于隔離觀察中.第一財經(jīng)

來源：醫(yī)學(xué)界

作者：燕小六

審稿：田棟梁

校對：臧恒佳

責編：鄭華菊

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