作者：醫(yī)法匯

【本文摘要】王女士正常體檢，被醫(yī)生告知可能是乳腺癌，建議去有鉬靶設備的醫(yī)院檢查，后王女士在具有鉬靶設備的醫(yī)院就診兩次，均被告知系乳腺增生，半年后因低血糖住院治療，被診斷為乳腺癌。王女士認為因該醫(yī)院誤診其喪失了早期治療惡性腫瘤的機會，向法院提起訴訟，法院會如何判決呢？

案情簡介

患者王女士，50歲，在甲醫(yī)院體檢中發(fā)現右乳低回聲，醫(yī)生考慮到可能是乳腺癌，建議其去有鉬靶設備的醫(yī)院檢查。第2天，王女士攜帶甲醫(yī)院門診記錄和彩超及報告到乙醫(yī)院門診就診，鉬靶檢查報告影像診斷及建議：右側乳腺增生，BL-RADS2級，結合臨床，必要時MRI詳查；隨診。3月后，王女士再次到乙醫(yī)院門診就診，作超聲檢查，超聲提示：右乳低回聲。門診醫(yī)生診療記錄如下：乳腺增生，乳超：右乳中區(qū)至乳頭內下方結節(jié)0.9CM，誘發(fā)增生。附彩超，半年復診。3月后，王女士因低血糖入住乙醫(yī)院，住院期間因右腋窩內突感疼痛腫脹，排查后懷疑是乳腺癌，病理報告：右乳腺及腋窩腫物穿刺浸潤性導管癌。右乳腺及腋窩腫物穿刺浸潤性導管癌。因右腋窩腫大無法立即進行手術切除，在做完四個化療周期后，進行了手術治療，術后又連續(xù)數次住院治療。王女士認為乙醫(yī)院在第一次就診時結合當時鉬靶檢查，應檢查出乳腺癌，由于其醫(yī)院誤診導致喪失了早期治療惡性腫瘤的機會，使之惡性腫瘤繼續(xù)發(fā)展，遂起訴至法院。

法院審理

鑒定意見認為：醫(yī)患雙方均無法提交第一次入院治療的門診病歷，而門診病歷一般由患方保存，在此基礎上不能認定醫(yī)方存在未書寫病歷的過錯，亦無法就醫(yī)方當日的臨床檢查情況及針對相關輔助檢查結果的處置進行評價。乙醫(yī)院在一定程度上延誤了診斷治療，但對具體治療及預后有多大影響難以判斷?；颊咄跖繛?0歲以上女性，屬于乳腺癌高發(fā)人群，醫(yī)方僅考慮乳腺增生，而未考慮惡性腫瘤的可能性，存在認識不足。乙醫(yī)院在對王女士因低血糖入院之前的診療過程中存在醫(yī)療過錯行為，該過錯行為一定程度上延誤了對王女士的診斷及治療，但與其最終的治療手段的選擇及治療無明確因果關系，醫(yī)方應當就其延誤診治的損害后果上承擔主要責任；在對王女士因低血糖入院以后的診療過程中無明顯過錯行為。

一審法院認為，根據鑒定意見，乙醫(yī)院對王女士因低血糖入院之前的診療過程中存在醫(yī)療過錯行為，該過錯行為一定程度上延誤了對王女士的診斷及治療，但與其最終的治療手段的選擇及治療無明確因果關系，醫(yī)方應當就其延誤診治的損害后果上承擔主要責任；雖然醫(yī)方就其延誤診治的損害后果上承擔主要責任，存在醫(yī)療過錯，但是鑒定結論同時亦認定該過錯行為一定程度上延誤了對王女士的診斷及治療，但與其最終的治療手段的選擇及治療無明確因果關系，王女士因其疾病花費的各項費用與被告過錯行為之間沒有因果關系，故其因低血糖入院之后的各項治療費用醫(yī)方不應承擔賠償責任。判決醫(yī)方賠償王女士復印費、鑒定費、交通費等損失共計1.8萬余元。

王女士不服提出上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療損害賠償以醫(yī)療行為存在過錯且該過錯造成患者人身損害為構成條件，就醫(yī)療行為存在過錯的認定，鑒于臨床醫(yī)療行為具有專業(yè)性、實踐性、復雜性的特點，對醫(yī)療行為是否符合實施者應有的醫(yī)療水平，是否符合現行的診療規(guī)范，審判實踐中大都通過具有法定資質的鑒定機構出具的鑒定意見予以判斷。最高人民法院《關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條規(guī)定，患者依據侵權責任法第五十四條規(guī)定主張醫(yī)療機構承擔賠償責任的，應當提交到該醫(yī)療機構就診、受到損害的證據?；颊邿o法提交醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應予準許。

本案中醫(yī)方是否存在過錯及過錯程度，司法鑒定機構根據雙方當事人的陳述和提供的病歷材料對本案的爭議作出了鑒定意見，鑒定意見認為乙醫(yī)院在對王女士因低血糖入院之前的診療過程中存在醫(yī)療過錯行為，該過錯行為一定程度上延誤了對王女士的診斷及治療，但與其最終的治療手段的選擇及治療無明確因果關系，醫(yī)方應當就其延誤診治的損害后果上承擔主要責任；在對王女士因低血糖入院以后的診療過程中無明顯過錯行為。雖然患方對該鑒定意見不服，但是沒有按照法定程序申請鑒定人出庭或者申請具有醫(yī)學專門知識的人即專家輔助人出庭對鑒定意見提出有效的質證意見，導致其無法對鑒定意見提出足以反駁的證據而未獲法院的支持。

本案司法鑒定過程中還存在門診病歷缺失以致鑒定機構無法就醫(yī)方當日的臨床檢查情況及針對相關輔助檢查結果的處置進行評價問題。門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》規(guī)定，門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。目前大多數醫(yī)療機構都是采用的門診病人自行保管的做法，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方往往因門診病歷保管不善而導致舉證不能，在訴訟中處于不利的地位。

病歷資料是醫(yī)院醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據。在醫(yī)療糾紛爭議案件中，病歷作為最原始的醫(yī)療文書資料，是處理醫(yī)療糾紛最直接、最重要的書面證據，往往是醫(yī)患雙方關注及爭論的焦點，也是法院作為責任判定的重要依據之一。作為醫(yī)療機構，必須按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版》《病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)范的要求、全面記錄對患者的整個診療過程。

據醫(yī)法匯團隊《2019年全國醫(yī)療損害責任糾紛案件大數據報告》數據顯示，病歷問題依舊是醫(yī)方敗訴的第三大原因，占比13%，因此，醫(yī)療機構應當嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構應當為鑒定機構、患者與患者近親屬提供客觀、全面、規(guī)范、完整的病歷資料，避免因病歷問題而承擔不利的法律責任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）