原創(chuàng) 柳葉刀 柳葉刀TheLancet 

流感病毒引起的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的存活率和肺康復(fù)率是眾所周知的；然而，嚴(yán)重急性呼吸道綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2）感染引起的ARDS則帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。肺移植是挽救某些COVID-19患者生命的唯一治療方法，這些患者即便在重癥監(jiān)護室（ICU）接受了數(shù)周或數(shù)月的支持治療，仍然出現(xiàn)持續(xù)性的肺功能衰竭。到目前為止，只有少數(shù)病例在媒體或?qū)W術(shù)期刊進行了報道[1]。在這些早期報告中，這類重癥患者的早期結(jié)局尚可接受。但需要注意的是，這種新疾病背景下的高強度治療，也存在著發(fā)表偏倚——也就是說可能存在更多的病例接受了肺移植治療，但由于效果不佳而沒有被報道。

《柳葉刀-呼吸病學(xué)》（The Lancet Respiratory Medicine）近日發(fā)表Christian Lang及其同事的一篇案例報告[2]。一名44歲的COVID-19相關(guān)ARDS患者，通過肺移植治療挽救了生命。該團隊在歐洲體外膜肺氧合（ECMO）橋接治療和高風(fēng)險肺移植經(jīng)驗最豐富的醫(yī)療中心之一，而且他們在開始肺移植治療之前進行了細致的多學(xué)科評估。即便如此，在沒有本人同意的情況下，對一個數(shù)周靜臥不動的病人進行肺移植確實存在著重大風(fēng)險。不出意料，該患者手術(shù)后在ICU和住院的時間有所延長。

盡管肺移植有可能挽救生命，但在COVID-19的急性期，肺移植真正所起的作用也許很小。大多數(shù)進展到嚴(yán)重肺功能衰竭的病人都有并發(fā)癥，使他們無法成為肺移植的候選者。此外，許多患者在使用ECMO時會出現(xiàn)繼發(fā)性并發(fā)癥，如腎功能障礙、肌肉萎縮或其他器官衰竭。在這種情況下，老年人也是肺移植的禁忌人群。因此，預(yù)防COVID-19感染仍然是挽救生命的最佳策略。

我們建議在進行COVID-19相關(guān)ARDS患者的肺移植手術(shù)前，仔細考慮以下因素來評估和篩選潛在候選者，以改善肺移植手術(shù)預(yù)后效果。

第一，候選人年齡應(yīng)小于65歲。從ECMO橋接治療到肺移植的現(xiàn)有經(jīng)驗表明，老年患者的預(yù)后較差。

第二，移植候選者應(yīng)該只有單器官功能衰竭。

第三，應(yīng)給肺功能恢復(fù)留有足夠的時間。鑒于肺移植的長期存活率不太理想（5年約60%），不移植也能存活對患者是最有利的。前期觀察結(jié)果表明，流感或細菌性重癥肺炎患者在器官功能完全喪失數(shù)周至數(shù)月的過程中，通過ECMO治療可以達到功能性康復(fù)以維持生命 [3]。目前尚不清楚COVID-19的康復(fù)率是否低于其他傳染源。其中來自法國的研究表明， COVID-19相關(guān)ARDS患者ECMO治療的康復(fù)率與其他原因所致ARDS患者ECMO治療的康復(fù)率相近[4]。雖然目前還沒有相關(guān)指南，但我們認為，在呼吸衰竭的早期臨床癥狀出現(xiàn)后的4-6周內(nèi)，不應(yīng)考慮肺移植。

第四，應(yīng)有不可逆的肺部損傷的影像學(xué)結(jié)果，例如肺大皰或纖維化的影像學(xué)檢查結(jié)果。

第五，病人應(yīng)該意識清醒，能夠討論肺移植相關(guān)事宜。ARDS患者的移植經(jīng)常在未經(jīng)本人同意的情況下進行。而患者需要了解肺移植對生活質(zhì)量的影響。如果患者有急性呼吸道疾病，在肺移植醒來后需要終生服用免疫抑制劑且合并并發(fā)癥，這可能會對他們造成心理創(chuàng)傷，有時甚至是難以控制的。

第六，患者在等待肺移植時，應(yīng)該能夠參加物理康復(fù)治療。從ECMO橋接治療到肺移植的數(shù)據(jù)清晰地表明這類患者的預(yù)后有所改善。[5,6]

第七，患者應(yīng)滿足肺移植的其他一般標(biāo)準(zhǔn)；例如，適當(dāng)?shù)腂MI值且無顯著的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的冠狀動脈疾病。[7]

第八，患者近期SARS-CoV-2 PCR結(jié)果呈陰性，或者呼吸道深部采樣檢測無活病毒。有證據(jù)表明，對于PCR陽性的患者，即使是無癥狀的患者，手術(shù)后的死亡率也明顯較高。[8]

第九，移植中心應(yīng)具有豐富的高風(fēng)險移植的經(jīng)驗。利用ECMO橋接治療對ARDS患者進行肺移植的是一種風(fēng)險最高、最復(fù)雜的手術(shù)，因而只有在ECMO橋接治療方面具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)療中心才應(yīng)提供該手術(shù)。因此，將COVID-19的肺移植候選患者轉(zhuǎn)診到一些專業(yè)的醫(yī)療中心可以大大改善手術(shù)預(yù)后。

第十，該中心應(yīng)能獲得廣泛的供體庫且有較低的申請人死亡率。這一因素將維護捐獻器官分配的公平和公正，并為存活率較高的患者提供器官移植救治的機會。

另一個需要考慮的問題是，重型COVID-19相關(guān)的ARDS康復(fù)出院的患者最終是否會發(fā)展成與COVID-19繼發(fā)的肺纖維化相關(guān)的慢性肺功能不全[9]。盡管目前沒有肺移植是在這種情況下進行的，但隨著時間的推移和COVID-19的長期影響，已發(fā)展成肺纖維化的患者群體可能也需要肺移植。

總之，在ECMO的支持下，繼發(fā)于ARDS的嚴(yán)重且危及生命的肺衰竭患者能夠得到長時間的治療，并恢復(fù)有意義且積極的生活。SARS-CoV-2在全世界引起了規(guī)?？涨暗拇罅餍校珻OVID-19導(dǎo)致許多患者發(fā)展為ARDS。目前對COVID-19誘導(dǎo)肺損傷的基本機制、相關(guān)的全身并發(fā)癥及其可恢復(fù)性仍不完全清楚。因此，只在嚴(yán)格篩選的COVID-19相關(guān)的ARDS患者中才應(yīng)考慮肺移植。在這個群體中實施肺移植救治的最終效果和結(jié)果仍然未知。

作者介紹

*Marcelo Cypel, Shaf Keshavjee

marcelo.cypel@uhn.ca

Division of Thoracic Surgery, Department of Surgery, University Health Network, University of Toronto, Toronto Lung Transplant Program, Toronto, ON M5G 2C4, Canada

We declare no competing interests.

References

1.Chen J-Y Qiao K Liu F et al.

Lung transplantation as therapeutic option in acute respiratory distress syndrome for coronavirus disease 2019-related pulmonary fibrosis.

Chin Med J (Engl). 2020; 133: 1390-1396

2.Lang C Jaksch P Hoda MA et al.

Lung transplantation for COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome in a PCR-positive patient.

Lancet Respir Med. 2020; (published online Aug 25.)

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30361-1

3.Luyt C-E Combes A Becquemin M-H et al.

Long-term outcomes of pandemic 2009 influenza A(H1N1)-associated severe ARDS.

Chest. 2012; 142: 583-592

4.Schmidt M Hajage D Lebreton G et al.

Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome associated with COVID-19: a retrospective cohort study.

Lancet Respir Med. 2020; (published online Aug 13.)

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30328-3

5.Benazzo A Schwarz S Frommlet F et al.

Twenty-year experience with extracorporeal life support as bridge to lung transplantation.

J Thorac Cardiovasc Surg. 2019; 157 (25.e10): 2515

6.Hoetzenecker K Donahoe L Yeung JC et al.

Extracorporeal life support as a bridge to lung transplantation—experience of a high-volume transplant center.

J Thorac Cardiovasc Surg. 2018; 155 (28.e1): 1316

7.Weill D Benden C Corris PA et al.

A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014—an update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation.

J Heart Lung Transplant. 2015; 34: 1-15

8.Doglietto F Vezzoli M Gheza F et al.

Factors associated with surgical mortality and complications among patients with and without coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy.

JAMA Surg. 2020; (published online June 12.)

https://doi.org/10.1001/jamasurg.2020.2713

9.Spagnolo P Balestro E Aliberti S et al.

Pulmonary fibrosis secondary to COVID-19: a call to arms?.

Lancet Respir Med. 2020; 8: 750-752

*中文翻譯僅供參考，所有內(nèi)容以英文原文為準(zhǔn)。

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